小英的長照地圖》財源靠機會稅 罩得住急遽老化的高齡台灣?

長照2.0

長照2.0施辦以來,不穩定的財源是在野黨攻擊的痛點。(攝影/黃威彬)

「抽菸救長照」雖然只是一句玩笑話,卻也一語道破台灣長照制度稅基不太健全的隱憂。政府面對各界的強烈質疑,強調在估算財源時已考量稅收下降等不穩定因素,會以其他方式補足預算,但若老是等到快不夠用才來「錢」坤大挪移,恐怕不是長久之計。錢從哪來?該怎麼用?夠花嗎?能否用在刀口上?在在都是大學問。

「 優質、平價、普及」是蔡英文總統推動長照2.0制度的承諾,也是她的重要政見。而長照2.0也正式在2017年6月上路,如今已滿一週年,蔡總統也執政兩週年了,但在「長照元年」你可曾感受到一絲絲跟過去有何不同?

靠不穩定財源,罩得住長照嗎?

以2018年來說,整個長照體系的預算高達300多億,經費來源除了中央衛福部等單位提撥預算外,2017年5月《遺贈稅法》、《菸酒稅法》相繼修正完成,遺贈稅由單一稅率10%,調整為三級累進稅率,分別為10%、15%及20%,加上大幅提高菸稅,每包菸稅由原本的11.8元,調漲20元至31.8元,就這樣湊數成為台灣的長照基金。

根據財政部最新統計,截至2018年4月,撥入長照基金的部分,遺產稅徵得1.38億,贈與稅則徵得2.65億,整體1到4月贈與稅較去年同期減少約6成左右;而新加的菸稅自2017年6月12日開始,至4月底為止已徵得144.4億,這形同確認長照2.0主要財源就是靠菸稅支撐「無誤」。

值得一提的是,雖然菸稅淨值提升,但近期所查緝到的私菸數量創下近4年新高。從政策面來說,政府推行長照的用意在守護國民健康,但執行調漲菸稅卻造成私菸走私比例增高,這真的很矛盾,政府一方面鼓勵人民戒菸,另方面卻以菸稅作為長照財源,引來許多非議。

錢用不完、民間團體卻拿不到錢

目前來看,由於菸稅大幅挹注,今年長照基金應不虞匱乏。不過,即便今年財源不成問題,能否用得掉、用得好也是個大問題。2017年衛福部共編列給各地方政府79億元長照預算,但據估算,執行後地方繳回28億元,只花掉51億,執行率僅6成4。

很多政府政策是因為沒錢而無法執行,可是長照為何有錢卻花不掉?

針對此一怪象,衛福部次長薛瑞元指出,可能與106年的經費尚未核銷完畢有關。除此之外,中央對長照執行團體的支付制度一變再變,也讓地方團體吃不消。從最早期試辦計畫時的時數制,到後來施行的包裹式給付,再到最新的按項計費支付新制,都讓民間團體叫苦連天。

一位曾在民間照服團體任職的行政人員表示,民間團體在做完整個月的服務後,每月皆需向地方政府衛生局申請費用,計畫審查、修改完後才開始核銷。換算下來,時常還沒拿到上個月的支付額,就得進行下個月的服務,常常必須先墊支,是一筆不小的財務負擔。

對此,雙連基金會總幹事蔡恩典表示,現在政府的運作模式更改為先預撥8成的款項,多數團體應能負荷,但對一些較小型、新加入的民間團體來說,恐怕經費依舊吃緊。因此,他認為長照體系要健全發展,政府在積極擴建服務場域時,也要多為小型照服單位設想,讓他們在沒有財務壓力的情況下,可以做好基層長照工作。

長照走向保險制是必然?

錢怎麼用政府還可以隨時作滾動式修正,也可再多方討論,但就長期來看,未來長照的錢到底夠不夠用,就是個無法逃避的問題。由於菸稅及遺贈稅都是不穩定財源,可能連年都會面臨不夠用的考驗,必須靠中央相關單位提撥經費挹注。

身為台灣最大在野黨的國民黨直指目前長照體系靠的是「機會稅」,能否長久走下去是一個大問題。國民黨立委王育敏表示,馬政府時代推行長照1.0計畫,推廣保險制,就是蔡政府可以考慮的方向。

前勞動部長陳雄文則指出,若長照採行保險制,一年估計可徵得1300億的財源,相較現今300億就徵得「有點辛苦」的稅收制來說,金額高出許多,而按照現在行政院的長照2.0核定版本估算,採保險制對2026年所需經費736億元,也是綽綽有餘。

前衛生署長楊志良指出,目前台灣稅收僅佔GDP的12%,而OECD國家的平均則為34%,相較於國際水準,台灣稅收明顯不足,卻希望用稅收來支應社會福利政策,很不合理。但站在官方立場的薛瑞元則有不同看法,認為「長照2.0服務量還在擴充當中,而目前全台也僅1成的需要者獲得服務,政府若此時推出強制全民納保的長照保險,民怨是會死人的!」

對此,自長照2.0計畫試辦以來即站第一線投入其中的蔡恩典,雖然認同長照保險的必要性,但也基於現實狀況表示,「保險制要走,可是現在各地的長照服務量能都還不足,若突然要民眾繳保費,民眾卻用不到服務,一定會付得心不甘情不願。因此,目前首要任務還是先把服務長出來。」

「稅收制」、「保險制」各有其利弊,但在馬英九政府時代規劃的保險制尚未啟動,便因政黨輪替而全面改為稅收制,現在又因稅基不穩而有重回保險制之議。不論如何,台灣人口急速老化,速度僅次於日本,已造成重大國安危機,10年後,每3.2個青壯年要養一個老人,每5人中就有一位是65歲以上老人,30年後更是「三人行必有老人」,如果不能儘速解決長照財源問題,確立可長可久的制度,未來的「銀髮危機」,可能會比現在的年金改革更痛苦。