「抽菸救長照」雖然只是一句玩笑話，卻也一語道破台灣長照制度稅基不太健全的隱憂。政府面對各界的強烈質疑，強調在估算財源時已考量稅收下降等不穩定因素，會以其他方式補足預算，但若老是等到快不夠用才來「錢」坤大挪移，恐怕不是長久之計。錢從哪來？該怎麼用？夠花嗎？能否用在刀口上？在在都是大學問。
「 優質、平價、普及」是蔡英文總統推動長照2.0制度的承諾，也是她的重要政見。而長照2.0也正式在2017年6月上路，如今已滿一週年，蔡總統也執政兩週年了，但在「長照元年」你可曾感受到一絲絲跟過去有何不同？
靠不穩定財源，罩得住長照嗎？
以2018年來說，整個長照體系的預算高達300多億，經費來源除了中央衛福部等單位提撥預算外，2017年5月《遺贈稅法》、《菸酒稅法》相繼修正完成，遺贈稅由單一稅率10％，調整為三級累進稅率，分別為10％、15％及20％，加上大幅提高菸稅，每包菸稅由原本的11.8元，調漲20元至31.8元，就這樣湊數成為台灣的長照基金。
根據財政部最新統計，截至2018年4月，撥入長照基金的部分，遺產稅徵得1.38億，贈與稅則徵得2.65億，整體1到4月贈與稅較去年同期減少約6成左右；而新加的菸稅自2017年6月12日開始，至4月底為止已徵得144.4億，這形同確認長照2.0主要財源就是靠菸稅支撐「無誤」。
值得一提的是，雖然菸稅淨值提升，但近期所查緝到的私菸數量創下近4年新高。從政策面來說，政府推行長照的用意在守護國民健康，但執行調漲菸稅卻造成私菸走私比例增高，這真的很矛盾，政府一方面鼓勵人民戒菸，另方面卻以菸稅作為長照財源，引來許多非議。
錢用不完、民間團體卻拿不到錢
目前來看，由於菸稅大幅挹注，今年長照基金應不虞匱乏。不過，即便今年財源不成問題，能否用得掉、用得好也是個大問題。2017年衛福部共編列給各地方政府79億元長照預算，但據估算，執行後地方繳回28億元，只花掉51億，執行率僅6成4。
很多政府政策是因為沒錢而無法執行，可是長照為何有錢卻花不掉？
針對此一怪象，衛福部次長薛瑞元指出，可能與106年的經費尚未核銷完畢有關。除此之外，中央對長照執行團體的支付制度一變再變，也讓地方團體吃不消。從最早期試辦計畫時的時數制，到後來施行的包裹式給付，再到最新的按項計費支付新制，都讓民間團體叫苦連天。
一位曾在民間照服團體任職的行政人員表示，民間團體在做完整個月的服務後，每月皆需向地方政府衛生局申請費用，計畫審查、修改完後才開始核銷。換算下來，時常還沒拿到上個月的支付額，就得進行下個月的服務，常常必須先墊支，是一筆不小的財務負擔。
對此，雙連基金會總幹事蔡恩典表示，現在政府的運作模式更改為先預撥８成的款項，多數團體應能負荷，但對一些較小型、新加入的民間團體來說，恐怕經費依舊吃緊。因此，他認為長照體系要健全發展，政府在積極擴建服務場域時，也要多為小型照服單位設想，讓他們在沒有財務壓力的情況下，可以做好基層長照工作。
長照走向保險制是必然？
錢怎麼用政府還可以隨時作滾動式修正，也可再多方討論，但就長期來看，未來長照的錢到底夠不夠用，就是個無法逃避的問題。由於菸稅及遺贈稅都是不穩定財源，可能連年都會面臨不夠用的考驗，必須靠中央相關單位提撥經費挹注。
身為台灣最大在野黨的國民黨直指目前長照體系靠的是「機會稅」，能否長久走下去是一個大問題。國民黨立委王育敏表示，馬政府時代推行長照1.0計畫，推廣保險制，就是蔡政府可以考慮的方向。
前勞動部長陳雄文則指出，若長照採行保險制，一年估計可徵得1300億的財源，相較現今300億就徵得「有點辛苦」的稅收制來說，金額高出許多，而按照現在行政院的長照2.0核定版本估算，採保險制對2026年所需經費736億元，也是綽綽有餘。
前衛生署長楊志良指出，目前台灣稅收僅佔GDP的12％，而OECD國家的平均則為34％，相較於國際水準，台灣稅收明顯不足，卻希望用稅收來支應社會福利政策，很不合理。但站在官方立場的薛瑞元則有不同看法，認為「長照2.0服務量還在擴充當中，而目前全台也僅1成的需要者獲得服務，政府若此時推出強制全民納保的長照保險，民怨是會死人的！」
對此，自長照2.0計畫試辦以來即站第一線投入其中的蔡恩典，雖然認同長照保險的必要性，但也基於現實狀況表示，「保險制要走，可是現在各地的長照服務量能都還不足，若突然要民眾繳保費，民眾卻用不到服務，一定會付得心不甘情不願。因此，目前首要任務還是先把服務長出來。」
「稅收制」、「保險制」各有其利弊，但在馬英九政府時代規劃的保險制尚未啟動，便因政黨輪替而全面改為稅收制，現在又因稅基不穩而有重回保險制之議。不論如何，台灣人口急速老化，速度僅次於日本，已造成重大國安危機，10年後，每3.2個青壯年要養一個老人，每5人中就有一位是65歲以上老人，30年後更是「三人行必有老人」，如果不能儘速解決長照財源問題，確立可長可久的制度，未來的「銀髮危機」，可能會比現在的年金改革更痛苦。
