普悠瑪列車》調查兩個月出了兩份報告 台鐵到底檢討了什麼?

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距離1021日普悠瑪列車事故已經過兩個月,持續追蹤後續事故調查報告的社會大眾、家屬、立委、學者等最不滿的地方,或許就是政府整個後續處理的方式與態度。

「我對於行政院發生這麼大悲劇以後,竟然還用擠牙膏式、充滿政治處理的方式在處理這份報告,我完全無法解受。」時代力量立委黃國昌憤怒地批評。這場發生在九合一大選前一個月,造成旅客18人死亡、267人受傷的重大公案意外,除了揭露赤裸裸的政治操作以外,也點出台鐵最大問題——後勤管理系統的崩解。

說詞反覆、一問三不知的台鐵

這場震驚國內外的事故發生後,在社會大眾要求「真相」的壓力下,行政院長賴清德向大家保證一個月內會提出完整的調查報告,由政委吳澤成親自擔任召集人,與15位專家組成「1021鐵路事故行政調查小組」。

然而,台鐵於事發後一週內便頻召開記者會,不但經常一問三不知,無法說明清楚事故的細節爭議、說詞反覆以外,還不斷強調司機關閉列車自動防護系統(ATP)時並未通報、調度員不知情,列車才會失速釀成大錯,惹得社會大眾怒喊:「不要拿司機當替死鬼!」

像在擠牙膏的處理方式

後來台鐵、交通部在立法院被立委們輪番質詢下,尤其是黃國昌的一次次的爆料、打臉下,台鐵才承認列車自動防護系統(ATP)根本沒有與後端連線、該列車的煞車系統主風泵有異常、平時的維護系統沒做確實,真相才慢慢水落石出,顯示整個台鐵局的管理文化嚴重鬆散,乃至於到交通部、行政院的後續處理也不靠譜。

原本預計一個月內會提出完整調查報告,但因為選前時機敏感,最後延到選後才讓賴清德進行報告與質詢。只是,1126日,調查小組提出的第一份報告,隨後就被黃國昌踢爆,點出主風泵異常是因為台鐵長年未進行維修、養護,裡面的濾網全是泥土、雜草,才會導致氣壓不足而動力異常,這些在第一份報告中都沒有提及。

1221日,事故滿兩個月後,調查小組再提出第二份報告,厚達100多頁,內容就又依照黃國昌爆料的方向做調查,最後做出結論會改善組織、設備、程序、人員及環境5大層面的缺失,但整體政府的調查過程給社會感覺不專業,也沒有誠意。

台鐵最優先得改革的是「組織文化」

「車子從買來,遠端檢視系統、主風泵、後勤支援管理系統,這些通通都沒有,納稅人的錢一塊都沒少給你們,結果呢?我們花的錢通通沒有發揮作用。」黃國昌質問政府與台鐵。事實上,行政院的第二份報告也有點出,台鐵中「運、工、機、電」各行其事的組織文化與模式,顯示政府現在也知道,台鐵內部組織鬆散,對列車的安全檢查的態度不夠嚴謹,才會釀成大錯。若持續用這種方式與態度在營運台鐵,那麼可預期的未來,就可能會再發生一模一樣的悲劇。

現在看到政府提出一堆台鐵改革的建議,但具體要怎麼落實這才是問題。台鐵是個龐大的組織,長年累積下來的組織文化有優點,也有缺點,這些缺點與陋習都是現在政府、台鐵要去面對的。「報告沒有清楚點出結構性問題,很可惜,每一次事故都是慘痛的經驗,而不是教訓,台灣心裡很容易忘記這些傷痛。」災害風險管理學者、銘傳大學建築系教授王价巨直言,「現在選後政府高層感覺也是一團混亂,找到的專家也是針對車輛、設備進行檢討,但組織文化檢討不明顯。」

新上任的台鐵局局長張政源現在喊出「安全比準點重要」的口號,對此,王价巨認為雖然這是好的,「但其實這兩個都是台鐵的責任。」普悠瑪列車故事給台鐵多少衝擊,有沒有轉化為內部檢討的動力很重要。「台灣鐵道系統要有一個更上位的規劃,除了東半部另當別論,現在西半部已經有高鐵,台鐵最賺錢的或許是區間車系統,那麼台鐵的定位為何?」王价巨表示,鐵道局要有更全面的盤點與規劃,其中組織文化可能就是台鐵得最優先改革的地方。