衛福部健保署經大數據分析發現，有多家醫院替患者做自費「達文西手術」時，疑似一邊向病人收取20多萬元達文西手術費用，另一邊又向健保申報腹腔鏡手術費用，懷疑此舉有A健保的嫌疑......
有別於傳統手術需開大刀，「達文西手術」靠著醫師的技術與靈活的機器手臂協助下，只要劃開一個小小的傷口，就能進行複雜的手術動作，被廣泛運用在婦產科、泌尿科、一般外科、胸腔外科、耳鼻喉科等科別。
不過，健保署副署長蔡淑鈴指出，根據調查，在38家申報達文西手術的醫療院所中，疑有申報異常的案件數達7,810件、金額高達3.5億元，其中婦產科、泌尿科占41%。當中又以台北醫學大學附設醫院居首，達1.02億元，其次依序為中國醫藥大學附設醫院、林口長庚醫院、雙和醫院和台大醫院等也都榜上有名。
究竟這個背後存在哪些問題？
醫師解讀錯誤？健保申報漏洞？
一位不具名的醫師向《信傳媒》透漏，民國104年達文西手術來台灣，因價格太昂貴、開一次費用動輒10幾20萬，「當時討論要不要納入健保時大家就已經議論紛紛，結論是暫時不要納入，因為怕到時候會開得太浮濫，讓整體醫療費用大幅上升。」
他指出，後來健保署同意給付自費20幾萬，「但收取這20幾萬有個相關規定，就是健保會訂一個虛擬碼，這個碼的健保價是0，就是達文西的碼，所以（醫院）就是要報這個碼，其他住院費用跟藥品費那些健保可以給付，但手術費用假設20萬就只能收這20萬，不能再變動。」
這件事被爆出來，這位醫師表示很可能是許多醫師和醫院對這個公文不了解、解讀也不同，他認為可能有3種解讀方式：
第一、按照正規的報健保提供的虛擬碼、收取費用、其他什麼都沒申報
第二、醫師或醫院認為因為達文西也屬於一種腹腔鏡手術，收取這個費用是耗材費，所以又跟健保申報腹腔鏡的手術費用。
第三、院方知道整體費用是20萬，假設手術費是3萬，就跟病患收17萬、申報3萬。
「變成有3種解讀方式，但這3種做法中後面2個都不符合法令，所以這件事才會出問題，因為公文出來後每家醫院對公文的解讀都不一樣。」這位醫師指出，「這件事來說健保其實沒有問題，健保當時的規定就是設一個虛擬碼來報，有設虛擬碼就不能再報腹腔鏡的手術，問題在解讀時大家都搞錯了，因為過去類似這樣申報的問題，就是醫院怎麼說醫師就這麼去報了。」
對公文不了解抑或詐欺？醫界：醫師沒事不會想犯法
但醫師或醫院有可能會不清楚健保申報的內容？
「其實醫師真的有可能會不清楚，很多醫師也不曉得要怎麼申報，如果不是每個條文都很熟，你一個環節搞錯後面就全錯，之前就常發生這種錯誤。例如用內視鏡取出異物健保制定有2個碼，一個很高、一個很低，沒有人特別去盯的狀況下，大家一定會報比較高的碼，雖然健保有用手術的複雜性來區分，但因為每個case的狀況不同，大家也不會特別去care。」
他進一步指出，「健保申報上也常有許多問題，像是肛門鏡做得比較短、大概只要5-10公分，健保在當時給付有800多點，直腸鏡做得比較長，竟然只給付600多點，因為一個是一般外科去申請、一個是大腸直腸外科，所以根本沒有人去報直腸鏡，因為做直腸鏡就一定要做肛門鏡，我做比較多事結果健保還報比較少，沒有人這麼笨，那大家一定是往高的地方去報。」他也提到，像開脊椎，骨科訂的碼和神經外科不一樣，大家都報神經外科的碼、沒有人報骨科的碼。
「所以我可以理解醫師可能從頭到尾都不知道要怎麼申報，20萬可能會認為是耗材，如果中間幫忙審核的人又不清楚條文，這種事是很容易發生的。大家如果知道這樣是違法的，何必這樣做？」這位醫師表示，其實在醫院有很多項目常常也都會漏報，損失也都自行吸收。
「如果今天是私人機構可能會有PPF（proportional physician fee，即按醫療收入比例給付醫師薪水）的問題，但大部分的人不會因為一點點PPF的問題這麼做，因為醫師也只是抽部分比例，違法對一個醫師來講是非常麻煩的事，醫師沒事不會想這樣做。」
健保申報漏洞問題如何解？
「我認為這件事故意的成分很低啦，以前有些案例可能是詐領，但我覺得這次算是『申報錯誤』。」這名醫師表示，這件事健保一開始在制定上就不是很聰明，「因為現在健保規定不能隨便折抵，只有在耗材上可以折抵、不能有技術費折抵，如果要把達文西全面納入健保，全民要買單，但就會變成有些不需要達文西的也會用達文西來開。可是如果要使用達文西的患者全自費我也覺得不合理，因為腹腔鏡本來就有一筆手術費，患者有權力得到這一筆手術費，所以理論上我覺得要用折抵的才對。」
不過他表示也能理解健保署面臨的困難，「醫師可能會希望放寬健保給付達文西，問題是放寬健保給付還是變成全民買單。如果是像國外私人保險，那就是私人保險和醫院個別的問題，違規就把錢吐出來就好，但現在變成是公家又扯到詐欺，就變得很麻煩。」
那健保申報的問題到底該如何解？
這名醫師表示，申報要一直遞公文確實是一件麻煩事，「我認為類似這樣的事情應該要透過公會或學會積極去宣導如何正確申報，用公會或學會的力量去做，就會減少醫院和健保署的對立。因為多數醫師都只做自己專業的部分，在申報問題的解釋如果公會或學會積極去處理，會讓整件事進行得更順利。」
他認為目前用折抵的方式雖然還不符合現行法規，但像這種較昂貴的手術，是可以更多被討論，未來也有機會有更好的解決辦法。「若全部納入給付、保費提高民眾也會叫，但若是用折抵、使用者付費的方式，原本健保有給付的腹腔鏡部分還是可以折抵，我認為這樣事比較好的一個做法。」
不過蔡淑鈴也在記者會上嚴重聲明，健保署尊重醫院專業，4月12日行文醫院自行清查，並要求19日前釐清相關疑義後回覆。「未來健保署第2次查證後，若仍有醫院申報出現虛浮報情況，將罰款10倍或停約1到3個月，最重可停約1年。」
這起事件的發生，到底屬於道德正義出問題？程序正義出現漏洞？抑或自費導致的亂象？還有待時間去證明一切。
