用「記憶保養班」取代「失智中心」》這群人靠10件事進化長照2.0

長照2.0

長照2.0計畫從2017年7月正式上路後,服務項目從8項增為17項,服務網絡也開始深入社區巷弄內。看似擴大了服務內容,不過仔細觀察檢視,會發現仍停留在等待需求者自己找上門來的階段,對多數民眾來說,長照服務仍不知從何使用起......

台北市立聯合醫院總院長黃勝堅指出,以目前全國的長照需求人口來看,在機構養老的約占11%,自行聘請外籍看護的約28%,有高達61%的照顧人口是由家庭承擔,或是處於無人照顧的獨居狀態。

這當中,身心障礙者、中低收入戶因有列冊,較容易受到社政單位的主動關注;但在此之外,許多無法獨立負擔照顧需求的家庭,因不符合社政補助條件,而被歸屬為「一般戶」。這些隱性的弱勢族群,由家中成員擔任照護工作,24小時待命、沒有休假、無法遠行,照顧時間動輒10年起跳。

其實不論是政府、醫療院所、社區,都希望能透過與個案管理師和鄰里長緊密結合,連結醫療、社政、衛政等NGO單位,進行一條鞭式的運作,讓民眾實際體驗長照的「有感照顧」。究竟在長照2.0政策下,有哪些機構結合醫院的成功案例?政策還有哪些要改善的地方?

醫院結合社區》用「記憶保養班」取代「失智中心」效果佳

據統計,在台灣約有1/4的老年人有認知功能障礙問題,而根據內政部統計年報,全台高齡化比率最高的3個縣市,分別是嘉義縣、雲林縣與南投縣。嘉義縣65歲以上人口9.4萬人,高齡化人口比率18.46%,當地15-65歲的工作人口平均每4個人養1位老人,衛福部預估,2036年台灣社會的扶養比,將變成每3位工作年齡人口扶養1位老人。

面對超高齡化社會的來臨、慢性疾病失智症人口的增加,政府、醫院及機構如何因應這波浪潮來襲?國家衛生研究院群體健康科學研究所副所長許志成,以大林慈濟醫院的「失智症中心」作為案例分享。

許志成表示,失智症病人的狀況一年比一年差,除了記憶衰退,還會出現個性改變、妄想、語言能力衰退、空間感變差、注意力無法集中等狀況,不只影響人際關係和生活能力,也會造成家屬的負擔。「如何幫助他們,是醫護從業人員的重要課題。」

他指出,儘管長照2.0服務項目及據點增多,但很多基層長照機構仍處於等病人上門的狀態。有鑑於此,大林慈濟醫院失智症中心於2012年成立,一開始它跟一般失智症門診一樣,主要是做記憶門診、失智症病友團體,偶爾到社區做篩檢、衛教,在2014年因為承接衛福部「長照資源不足地區建置失智症社區服務計畫」開始轉型。

許志成表示,過去4年大林慈濟醫院失智症中心的成長並非一蹴可幾,主要分3大階段跟10個步驟來做:

第一階段:基礎建設

第1步:與在地社區合作,找出潛在人力、資源

第2步:志工培訓

第3步:社區篩檢與家訪

第4步:就醫確診(一條龍就診服務)

許志成指出,過去家屬若懷疑長輩有失智症,到醫院排隊掛門診、排臨床心理師、電腦斷層檢查、回診,前後可能要花5到8個月,家屬可能也會逐漸失去耐心,「但透過與社區結合,把臨床工作帶到社區,可以更快更有效率篩檢並進行相關配套措施。」

第二階段:發展社區失智照顧據點,提供早期介入服務

第5步:成立記憶保養班(社區失智照顧據點)

大林慈濟醫院失智症中心主任、同時也是失智症權威醫師曹汶龍說,年長者對於「失智」這個字眼其實會很反感,記憶「保養」是每個人都需要做的,改換說法,也讓更多年長者願意接受而進入據點接受服務。

過去4年,大林慈濟從彰化以南到嘉義,已成立9個失智症據點。許志成表示,這個平台除了讓失智症患者有一個像家的地方,也讓志工可以在這些地方受訓,志工可以設計許多健康促進課程。

大林慈濟醫院結合社區做的「記憶保養班」,讓長者從互動中找回價值和尊嚴。(攝影/陳稚華)

第三階段:跨專業醫療團隊做後盾,不間斷關懷

第6步:這些據點做成功後就來做「個案管理」,深入每個個案

第7步:家屬支持團體與病友會

第8步:志工座談、進階培訓

第9步:深度家訪

第10步:成立嘉義瑞智互助家庭

許志成也指出,各地會因地制宜運作,「像佳里地區主要就是記憶保養班、北港設置社區失智症諮詢站、安平成立多對一失智照顧並規劃『失智教材館』。社區型包括溪州承接長照計畫C據點及延緩失能計畫,設置老人臨托服務,一週5天皆有課程;和美地區承接長照計畫失智社區服務據點,一週2天課程,鼓勵疑似失智症長者及其他老人共餐活動擔任志工。」

另外,因鄉下較多三合院都是沒有圍籬的,許志成表示工研院也與醫院合作建置開放場域感應器,防止失智症長者走失。

曹汶龍說,「家人照顧長者的壓力,有時候甚至會超過失智長者本身的狀態。」許志成也表示,整個失智症的過程非常漫長,對家屬來說也很辛苦,「如果用一般醫療機構的篩檢模式去執行社區失智症防治,會遇到很多困境,包括民眾認同度低、拒絕率高、轉診耗時、成本效益不高等問題,如果能結合醫院、社區團體、學術單位的資源,才能更有效地解決問題。」

如何找出隱藏失能者?透過「個管師」才能進行有感照顧

另一個醫院結合社區的成功案例,則是自1997年便成立的門諾基金會,結合門諾醫院的資源、社工、護理、復健、營養,與特殊教育等專業人士組成團隊,積極投入年長者與身障者的照顧工作。

目前門諾基金會在花蓮共有11個據點、台東地區2個據點,每月服務人數已超過3,000人,員工人數也已超過300人,服務項目包括:失能者的居家服務、到宅沐浴、長照巴士;獨居者的送餐服務、緊急救援連線;一般社區老人的社區日托;以及身心障礙者早期療育、復康巴士、社區樂活站。

門諾基金會執行長邱燕銀表示,「人的生活需求是很多元的,包含食衣住行育樂,為了讓服務對象能透過門諾的單一窗口就能獲得所需生活照顧資源,門諾以『個案管理』模式,讓每位服務對象都有一位專責的個案管理師,經由專業的評估與討論,為每位服務對象提供個別化的服務,進而減少服務對象在資源尋求上的困擾與障礙。」

花蓮門諾基金會的社區老人日托中心。(攝影/陳稚華)

黃勝堅也提到,「現行的長照是要民眾自己或家屬,或有人發現待援老人,去寫轉介單給照專,照專才會到個案家,那是被動的去連結長照資源。特別是獨居、非列冊的新貧老人,或身障卻沒列冊老人,他們很難去接觸到或完整了解到長照資源,遑論主動去申請長照。」「要怎麼主動找出這些人?讓他們願意接受社區團隊的幫助,這才是整個社區整合照顧計畫的精神。包括支持這些家庭中已身心俱疲的照顧者,這是跟現行長照2.0的『被動性』不一樣的。

黃勝堅表示,現在的世界醫療趨勢,是以推動社區為主的「醫養整合」健康照護為主,目前在台北市也有9個區域以相同模式複製操作,希望藉由居家醫療和長照的完美結合,達到醫養結合的境界,讓民眾能安心地在宅老化。他認為還是要透過數位個案管理師和鄰里長緊密結合,連結醫療、社政、衛政等NGO單位,「當弱勢家庭有生活需求時,個管師幫忙負責把資源拉進來,一條鞭式的運作,才能讓民眾實際體驗長照的『有感照顧』。

尚且不論長照做得成功與否,是否得靠大型財團才能支撐,黃勝堅呼籲長照政策的落實應該先從跨專業、跨機構、跨制度的整合做起,讓照顧者、被照顧者、家屬都能找回生命的價值。