實支實付險限購三張》多買不一定有用!投保前留意五大重點

金融保險

金管會出手整頓保險業,除了嚴管高儲蓄型保單之外,自11月8日起,民眾最多只能購買三張實支實付醫療險;就怕未來不能再買,實支實付醫療險在近幾個月內也迅速成為討論度熱烈的險種之一,但站在第一線的業務員則建議,消費者在投保實支實付型醫療險之前,應該先掌握5項重點。

重點一:每人限買3張實支實付,醫療險、意外傷害險分開計算

根據金管會保險局與壽險公會研議「實支實付險副本理賠控管措施」,宣布從11月8日起,民眾最多只能購買3張實支實付保單(1張正本理賠、2張副本理賠),其中,醫療險和意外傷害險可以分開計算,等於合計民眾最多可以購買至6張,但新制不溯及既往。也就是說,已經擁有3張以上實支實付醫療險的民眾並不會受到影響。

重點二:醫療實支跟意外實支理賠差很大

「民眾應該先搞清楚,自己買的是實支實付醫療險還是實支實付的意外傷害險?」擔任保險業務員已長達10年的聯眾保經業務總監劉至軒則指出,一般而言,300萬的實支實付意外傷害險一年保費大約3千多元;但實支實付醫療險的保費則隨著年齡增長有所不同,平均兩個險種保費相差足足有4~10倍。

再者,實支實付醫療險在發生意外傷害狀況時,可申請理賠,包括支付健保不給付的自費範圍,例如升等病房差額、自費藥物或醫療材料等,因此實支實付醫療險為了因應健保的不足也變得越來越重要;但相反地,若是投保實支實付意外傷害險,當疾病引起事故發生時則不理賠。

重點三:理賠項目在限額內才實支實付

談到以近期詢問度相當熱門的實支實付醫療險來說,業務員最常遇到消費者最大的迷思是什麼?

公勝保經北新事業部經理唐怡忻則說,「他們(保戶)常常覺得,收據給了業務員之後,就可以全賠。」但其實不然,實支實付醫療險理賠項目一般分為病房費(住院)、手術費(手術)、醫療雜費(藥品材料等)三大類,每一項理賠項目設有額度上限。換句話說,並不是花了多少的醫療費用就可以向保險公司請領多少。

「大部分民眾購買實支實付的時候,最重視的是雜費的額度。」唐怡忻認為,在一般的情況下,建議病房費用日額約3000~5000元;手術費部分,若是過去已投保手術相關保險的民眾,建議手術費用給付上限約20萬左右較為足夠;至於醫療雜費,若是屬於加保第2張的實支實付醫療險,額度大約訂在20萬左右較充足。

重點四:各家保險公司「手術條款」不一致,容易引起爭議

至於手術部分,雖然有些保單條款會洋洋灑灑列出好幾頁的手術認定理賠項目,但目前各家保險公司對於手術定義不一,也容易造成消費者混淆。

常見手術條款規定僅適用「全民健康保險醫療費用支付標準」的第二部、第二章、第七節(俗稱健保2-2-7手術),也就是說,符合「健保2-2-7手術」支付標準範圍才適用理賠,其餘則不包含理賠項目裡。

唐怡忻則舉例,像是息肉切除,有的保險公司並不包含在「手術」理賠項目內,但在一般民眾的認知上,大多會認為有動刀就算手術,然而在執行上,確實有部分保險公司是不理賠的。

另外,也有「除外責任」的限制,像是年紀大的孕婦若剖腹生產是否有理賠?保險公司也不一定一致,因此,若是屬於實支實付保單條款的「除外責任」約定項目,也不給予理賠。

重點五:醫療險是否有提供門診手術保障?

以早期的實支實付型醫療險來說,很多保險公司並不會將門診手術列入保障範圍以內,雖然現在保險公司「流行」將門診手術列入保障範圍內,但也並非所有皆是如此,因此在投保前,消費者一定要看清楚保單條款內容。

「有些保險公司有賠門診手術,但是不賠門診雜費;但也有保險公司是兩者皆賠,因此挑選兩者皆賠的會比較好。」唐怡忻說。

多買不一定有用!實支實付醫療險僅是「輔助」

劉至軒則重申保險的定義,保險的精神是要補償因疾病、意外傷害所造成的損失,「是補償效果而不是追求額外獲利」。

事實上,醫療險種類涵蓋多,包括住院醫療、手術、癌症、7項重大疾病、18項特定傷病、失險能、長期照護、意外傷害醫療等範圍,劉至軒認為,每一項醫療險種,可先以最低保額投保,隨著能力增加再依序增強,「先求有再求好。」

針對實支實付醫療險,他坦言,「我個人認為,其實一張就足夠了」。他表示,實支實付醫療險僅是「輔助加強」,沒必要因為政府祭出「限購令」而隨著市場起舞,建議消費者應該在投保實支實付醫療險之前,應該先回過頭看看自己過去買了哪些醫療險,再以個人預算及自身財務能力,評估是否真的有需求。

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