「停經後 女人還是女人嗎?」古人這麼看月經與更年期

醫療保健

初潮與絕經,是女人重要的生命歷程。

人們鮮少從性別醫療史的角度探討,陰晴不定大姨媽、更年期老女人等論述,卻始終如影隨形。當月經不再來,50後的女人如何被看待、定義?醫療如何介入女性的身體?背後隱含了什麼身體觀?「研之有物」專訪中研院歷史語言研究所李貞德研究員,考察古人面對「絕經」的歷史脈絡,提供對熟齡女性醫療關懷的省思。

「更年期」一詞何時開始被使用?古代醫學也用這個詞彙嗎?

臺灣在日治時期出現「更年期」一詞,來自日本19世紀末翻譯西方字彙「climacteric」。在歐洲傳統,climacteric 原本是指男女的生命週期,但日本轉譯後加入了新的意義,與climacteric 對應的「更年期」,還包含了女性停經前後的身心狀況。1816 年,則有法國醫生另創造了「menopause」這個字,特指女性停經。

現在我們一般談「更年期」,常是混合了climacteric 和menopause兩種概念,既隱含身心的老化病變,也指涉卵巢停止產生濾泡,月經不再來潮的生物現象。

但若回到中國古典醫學文獻,並沒有所謂更年期一說,醫經藥方是以「絕經」、「經斷」來稱呼女性永久停經。

中國古代醫學怎麼理解月經和女性的關係?

「不孝有三,無後為大」,生育子嗣是重責大任,所以古代醫學對女性身體的關懷,是從「生育」開始。

《黃帝內經》便已提到「二七天癸至」、「七七天癸竭」,癸有水的意思,天癸作為促進生殖力的物質,在女孩子 14 歲的時候,以月經形式表現出來。女子 14 歲初經來潮,代表身體發育成熟、可以生育;到了 49 歲天癸竭,「地道絕」,就意味絕經、不再有生育力。

從先秦兩漢時期,古代醫學已經透過月經的來潮、停止,來描述和觀察女性的生命週期。

對絕經的婦人,中古時期有特殊的醫療照顧嗎?

古裝劇裡會聽到女子來癸水的說法,其實,根據《黃帝內經》天癸不論男女都有,只是男性要到 16 歲,也就是「二八天癸至」。天癸展現在女子是「月經」,男子則是「精通」,都代表身體發育成熟、具有生育力。但女性生育力具體可見之處,在於她會懷胎、生產,因此醫家對女性的醫療關懷,首先聚焦在安胎、順產。

在古代,除了確保胎產安全提供婦人較多藥方,並沒有看見針對女性身體,有所謂的「婦科醫學」。絕經後的中高齡婦女,不再背負生子的重責,就像人生任務「已解鎖」,中古前醫書的關注相對比較少。

例如,晉代曾有 50 歲婦人停經後又來經二三日不止,醫師問診後很淡然:「夫人年歲四十九,理應停經,然又持續來經,故而導致體虛。」然後呢?沒有然後。

雖然醫家傾向「時間到,月經就停」,如果七七之後月經還來會比較虛,但醫者似乎也認為這不是太嚴重的問題。有些養生醫書甚至還主張,如果保養修練得宜,四十九歲之後還能繼續生孩子呢!

中國何時才建立「婦科醫學」,開始關切熟齡婦女的身體變化?

大約 5 世紀開始,隨著對胎產的重視,古代醫學慢慢擴大對女性的認識。從生產、懷胎往前推,越來越重視展現產育能力的月經,逐漸發展出一套觀點:女性身體是特殊、不同於男性的存在。

於是,出現了針對女性開立的「婦人方」。

5-13 世紀之間,這些特別為女子量身調配的藥方,越趨完整齊備。到了宋代便出現中國第一部婦人方專著《婦人大全良方》,作者陳自明在書中強調:

「婦人以血為本,男人以氣為本」,清楚展現出一種性別化的身體觀,確立中國的婦科醫學。

也在這時候開始,醫書出現給絕經後女性的方劑。《婦人大全良方》收錄有高齡婦人的調理藥方,提供古代熟女保健之道。例如,50 後的婦人可服用當歸散、茱萸丸,調理氣血;四物湯則能治療老婦的白帶分泌物問題。

宋代出現了中國第一部婦人方專著《婦人大全良方》,收錄了高齡婦人的調理藥方,例如當歸散、四物湯。(圖片來源/iStock)

月經對古代婦科確立很重要,醫家是否也有建構出「月經的理論」?

古代醫家當然很早就注意到月經,但把月經理論化,則是在 5-13 世紀慢慢形成。

比如號稱藥王的唐代大醫生孫思邈提到,為什麼女人需要獨立成方?他的論點是:生孩子太危險,胎產崩傷,所以為了確保安全、減少損害,必須從源頭開始注意──關懷女人整個身體的日常滋養。什麼狀態適合懷胎?怎麼調養能讓身體更好?就這樣一步一步推到和月經有關。

醫家的申論一直發展到《婦人大全良方》,從篇章的安排,就可看出中國婦科醫學論述的重要基礎:

《婦人大全良方》的篇章順序是「經帶胎產」(月經、白帶、懷胎、生產),以月經為首,建構了一套有次序的認知系統。強調只要醫治婦人,一定先問月事、從調理月經開始。

月經和女子的緊密連結被理論化,血成為女性身體的基礎,而且是超越了生育,即使在沒有懷胎生產的狀態下,也影響女人一生的健康。

既然以「天癸至」、「天癸竭」來認識女性身體,對女子初潮和絕經,也就比古代和中古醫者來得關注。但是,關注的重點不是要延緩「天癸竭」的時間,反而是漸漸將「二七」和「七七」視為女性身體的標準時鐘。

14 歲初經,49 歲應該絕經。以前面 49 歲還來經的婦人為例,晉代的醫生診斷後,只是點出她體虛的原因。若是宋代醫生,就會開當歸散之類的藥。到了明代,醫生更進一步主張,既然「七七」時天癸之數已經用盡,就應該停經。最著名的本草藥學家李時珍,甚至主張:「五十行經以敗血論」!

整體看來,似乎越到後來,越覺得「當斷不斷,反受其亂」,看不出中國古代醫學想要用藥物來延續月經來潮。

當代歐美很盛行長期補充荷爾蒙來治療女性更年期,這種觀點和中國古典醫學,有什麼差異?

荷爾蒙補充療法(Hormone Replacement Therapy, HRT)一直有各種正反爭議,為什麼它會在 20 世紀下半開始盛行,是非常有趣的議題,西方性別醫療史學者霍克(Judith Houck)曾經針對美國的情形,做了比較長時段的歷史考察。

荷爾蒙補充療法出現在 1930 年代,原本作為婦女停經的短期症狀治療,直到 1960 年代開始被大力推廣,鼓吹女性長期使用。推波助瀾的一位關鍵人物,是美國婦科醫生威爾森。他在《芳齡永駐》(Feminine Forever)一書中大力宣揚女性荷爾蒙的「回春」神效,停經後的中年婦女被描繪成形容枯槁、性趣缺缺、毫無吸引力,只能依靠補充雌激素找回女性魅力。

缺少了雌激素,女人就像枯萎的花朵,也「不再是女人」!

荷爾蒙療法大為風行,如同拯救青春與婚姻的靈藥。這也能對應出當時的性別環境,女人被強調要保有嬌柔魅力、維持女性氣質,所以才有女性主義者跳出來挑戰:到底怎樣才是女人?

相較於西方,宋代以來中國傳統醫學的理論基礎是「婦人以血為本」。「血」不單單只是經血,而是醫家描述女性身體特質的一種概念。

月經固然表現了女性具有生殖能力,但停經後,以血為本的女性身體仍然存在,女人還是女人。

為什麼對於「有沒有月經」,東西醫學的態度這麼不同?

古典中醫擔心停經年齡到了,月經還持續來;西方醫學則特別關注月經不再來之後的問題。這個差異很有趣,為什麼會這樣?

老實說,這個問題還沒有很好的答案。雖然醫療人類學、醫療社會學和女性主義健康運動的學者,對 20 世紀荷爾蒙替代療法的研究繁多,但不論是東西方,醫療史學者對絕經或更年期的貫時性、長時段研究,還非常少。

不過,日本學者粟山茂久(Kuriyama Shigehisa)曾比較古代中國和希臘醫學對「血」的態度,或許可以提供進一步思考的契機。

從古希臘時代,西方人便認為血液積聚體內會發炎,所以到中古,刺針「放血」都是重要的治療方法。而女性透過經血,定期排除廢血,可以保持健康;一旦停經,身體無法定期「排毒」,就可能衰弱虛老。

相對於古典希臘,古代中國強調氣的身體觀,雖然也有紮針療法,但很早就從放血演變成以刺針「補氣、洩氣、調氣」。

中西醫學傳統對絕經的分歧態度,是否也來自這種差異的血論和身體觀呢?也許後續可以繼續探究。

為什麼想研究「絕經」的醫療史?對照現實的社會文化,有什麼觀察和感想?

過去三、四十年來,性別與醫療的歷史研究相當蓬勃。不過,大多著重在生育胎產相關課題,對育齡後的女性健康史,關注比較少。歐美世界因為荷爾蒙理論爭議,激起許多人類學、社會學以及女性主義者投入研究,但長時段歷史分析也並不多。

從前人類社會如何面對高齡健康議題?有哪些性別差異?如何影響我們現在的習慣和心態?我們很缺乏對這些議題的認識。中文世界的情況也差不多。

李貞德對性別與醫療的關注,來自對現實社會的關懷,希望透過性別史的爬梳,提供熟齡女性更多文化思考資源。 (圖片來源/研之有物提供,下同)

但看看臺灣,我們已然步入一個高度高齡化的社會,一般人對老年身體的想像和理解卻相當匱乏,特別是面對中高齡婦女。

但我們的社會結構中,老年女性往往是弱勢中的弱勢。她們長年處在「照顧者」的位置,對自我的身體認識同樣很疏遠,缺少足夠論述去支撐,她們往往很難跳出固著的角色,只能落入疲憊、失語的處境。

研究是展開論述的基礎,論述是推動改善的環節。

沒有足夠的研究與論述,很容易將對高齡女性的理解、照顧,排除在健康設計之外。

這些都是從性別角度來研究醫療史時,背後的重要關懷。我很期望,當我們用比較長的時間縱深,去認識高齡女性的文化處境,或許可以打破既存的社會思維模式,產出更體貼的行為,更有效的健康照護策略。

本文轉載自《研之有物》。原文請<點此>