台灣過去有坐月子代辦中心勾結赴美生產孕婦，謊稱因「出國後身體不適，須緊急剖腹生產」為由，持不實之「前置胎盤剖腹生產」診斷證明書，分別向健保署申請自墊醫療費用核退，以及商業保險公司申請保險理賠，詐領金額高達65萬元和635萬元。
該案主嫌為知名網紅柳昭薰，是「柳柳嚴選坐月子代辦中心」負責人，經查自2013年起仲介赴美國加州洛杉磯至指定醫院及華裔醫師生產的包套服務，並在行前說明會傳授申報手法，除收取機票、產檢費用外，還會從中抽取10%服務費，內容還特別提到扣除生產費用，孕婦可從健保自墊核退及旅行平安保險理賠賺回來。
司法審理終於在近日出爐，全案經各地檢察署及法院審理後，其中主謀的柳昭薰被新北地方法院判處有期徒刑1年，其餘7名保險對象亦遭判刑，17名保險對象獲緩起訴。
當初這個案件是怎麼被查到的？預估還有多少這樣的案件？未來又該如何杜絕類似的案件再發生？
為何以「前置胎盤」為名犯案很可疑？
問到這個案件一開始是怎麼被查到的，健保署違規查處室副組長董玉芸，接受《信傳媒》電訪時指出，「一開始算是商業保險公司有跟金融犯罪防制中心（全名財團法人金融法制暨犯罪防制中心）那裡反應，收到好幾件都是到國外生產，診斷書清一色都是前置胎盤，他們覺得很奇怪。」董玉芸表示，因為前置胎盤在臨床上的比例不高，「怎麼可能這麼巧旅行平安險都是前置胎盤、而且通通都是去美國生？後來就開始查。」
董玉芸指出，這種犯罪所得高的案件主要詐領的算是商業保險，「健保只是其中一小部分而已，就商業保險那邊找到的案例，確實就是以『柳柳嚴選坐月子代辦中心』所仲介的這幾個孕婦為主。但他們有些已經理賠、隔了太久的，也不想再去翻那些案子。」
這些詐領保費的案件，為什麼以「前置胎盤剖腹生產」為名目會覺得可疑？還有以其他項目詐領嗎？
董玉芸表示，以本案來查的是前置胎盤為主，原因是前置胎盤可以調國內的病例去做比對，「如果診斷書是開產程遲滯、其他剖腹產理由的話，比較不容易去證明那是假的。而且前置胎盤不是在懷孕3個月、5個月就已經去美國了，這樣要在美國生活很久開銷會更大，所以通常都是選在31週後才出國，等於前面的階段大部分都是在國內產檢的。」她指出，在國內產檢就會有病例，去調這些產婦的病歷看後，發現他們在國內其實都沒有前置胎盤的問題，「出國一趟回來就都有前置胎盤，這太奇怪了！」
健保署進一步指出，分析涉案人赴美的就醫地點皆集中於加州洛杉磯某些特定醫院及華裔醫師，而且開立的診斷證明書皆是「前置胎盤剖腹生產」，顯然是以健保為掩護，牟取不當商業保險理賠為主要目的。
董玉芸也強調，健保署除主動配合新北地檢署提供涉案保險對象相關境外核退申報資料外，也自2016年起加強清查所有赴美剖腹產申請自墊核退案件，同意核退費用比率由2016年的63%下降至2018年的23%，總核退金額亦由219萬4,706元下降至79萬8,093元，讓健保費能真正用在有需求的保險對象。
知法犯法？產婦9名不起訴、7名判刑
這些產婦是否是知法犯法？
董玉芸表示，這些案件有經過地檢署偵查，「有一些有起訴、也經過法院判刑，地檢署也有不起訴9名，那9個人沒辦法證明她們有犯罪，這部分的狀況檢察官就給她們不起訴處分。」至於其他有承認犯行明確、但願意配合、態度好的，有給緩起訴，「實在不認的就到法院去了，目前到法院判刑的有7位。」
董玉芸強調，民眾詐領健保自墊核退費這部分，只要法院沒有做判刑的話，緩起訴這類判案健保署就處以罰鍰，除了追回費用還會開罰鍰。
除了婦產科，過去是否還有遇到用其他診斷項目來詐領保費的狀況？
董玉芸表示，詐領因為都要進行犯罪的調查，所以沒那麼容易可以認定是詐領。「這類案子真的不容易查，因為還要約訪民眾，如果民眾本身戒心很高，常常不容易查下去，有時候就變成一定要跟檢察官合作，因為檢察官比較有公權力調人來詢問。」
2年來案件數已下降4成！健保署：會持續監督審查
問到未來該如何杜絕類似狀況發生？
董玉芸表示，其實從2016年起，健保署有提供到美國剖腹產的數據分析，「2016年的時候還覺得件數跟比例滿高的，到2018年已經從6成多下降到2成多，是核付費用給民眾的比例。」
為什麼會一下降這麼多？董玉芸指出是因2015年開始健保署有注意到類似這樣的問題，就開始陸續在查，等到確定這個手法是假的，就有請分區業務組注意受理這種案件時要特別小心。「以往是只要附的文件齊全、看起來也沒有什麼異常，費用就會撥付了；後來就變成只要是這種案子，即便看起來很正常，也是會請我們合作的審查醫師去調病歷來看，所以核准的件數跟金額就大幅下降了。」
健保署也表示，對於此類持國外醫療機構出具的不實診斷書，申請就醫自墊核退的案件，目的往往是向商業保險公司申報高額的保險理賠，雖然在健保申報的費用不如商業保險來的高，但這樣的詐保行為若未獲改善，可能造成保費費率繼續調升，等於將不當利益轉嫁給全民負擔。
董玉芸也強調，為杜絕健保醫療浪費及詐領健保之不法勾當乃是健保署當前重點查察項目，未來除持續針對申請自墊核退案件加強比對審查之外，也透過與財團法人金融法制暨犯罪防制中心建立資訊交流合作平台，提升詐保案件之警示機制，強化保險犯罪防制成效。
