健保改革1》「無效醫療」和「過度醫療」真的是讓健保瀕臨破產的元兇?

醫療政策

全民健保從1995年開辦至今已滿25個年頭,25年來許多病友及無數家庭因此受惠,免於「因病而貧、因貧而無力就醫」的困境,國人對健保滿意度更高達9成以上,外國人來台就醫無不誇讚健保之好,台灣醫療品質也屢受國際肯定。

但健保已連續3年收支不平衡,根據最新資料顯示,今年健保財務將達史上短絀新高670億,目前健保的安全準備也僅1.88個月,預計到2021年底更將只剩0.54個月,遠遠低於1個月安全水位;健保費是否調漲,引發社會高度關注。衛福部部長陳時中日前也強調「沒投資就沒健康」,保費調漲似乎勢在必行。

健保的狀況非常不好!」前衛生署副署長、健保局總經理張鴻仁,接受《信傳媒》專訪時指出。

不過,前衛生署署長楊志良日前接受《信傳媒》訪問時也表示,「我當署長的時候說要調高費率,曾經累積到2千多億(收支餘絀),可是現在看出來,我們支出不斷上升、壽命很難上升,像今年全球疫情爆發(健保)虧了600多億,財務是一個重大的問題,我很佩服陳時中部長說要調整健保費。」

究竟現在的健保出現哪些困境?健保又使得醫療體系出現哪些「亂象」?「無效醫療」和「過度醫療」真的是害健保瀕臨破產的元兇嗎?

國人一年看病13次!做CT有2成沒回診看報告

根據統計,全球已開發國家平均一人一年看病5-6次,但台灣卻高達13次。去年健保署為了避免健保資源過度浪費、改善民眾「小病也要跑大醫院」的觀念,收掉北部幾間大型醫學中心兼任門診,希望能推動分級醫療制度。

除了盼落實分級醫療概念,健保署署長李伯璋也指出,其實有時候民眾到大醫院會做過多的檢查,「在電腦斷層(CT)、磁振造影(MRI)檢驗檢查的部分,尤其在大醫院,約有2成病人是做了檢查卻沒有回來看報告的。」

根據2018年健保署統計,專業審查核減的醫療服務項目金額前5名,分別是電腦斷層造影(CT)、經皮冠狀動脈擴張術(心導管手術)、尿路結石體外震波碎石術、磁振造影(MRI)、全身正子造影(PRT),2018年醫事服務機構申報醫療服務點數約3.8億件。

台灣人平均一年看病高達13次,但在電腦斷層檢驗部分,約有2成病人做了檢查卻沒回來看報告(攝影/陳稚華)

論量計酬的健保支付制,以及民眾過度求確診的渴求,「過度醫療」似乎也成為必然。「我們是不是把太多資源用在無效醫療?」楊志良也指出,像是2000年通過的《安寧緩和條例》,這個條例經過20年有相當的進步,末期病人就不再做心肺復甦術或是葉克膜,我們要承認生命是有限的,怎麼樣學會好好說再見。」楊志良表示,台灣1年恐花上1千億以上在延長這些「不必要的痛苦」。

但即使是經驗豐富的醫師,臨床上有時候也很難做出百分之百正確的決定。

洗腎、呼吸器、C肝治療...真的是「無效醫療」?

「我們知道人生而不平等,所以什麼叫做無效醫療?當然很多人會講說已經要死掉了還用葉克膜,也有人會講說是為了遺產,還有說為了領年金......這些都是人性。」張鴻仁表示。

他認為現今的醫療制度是站在尊重家屬的立場,「一個制度不可能讓醫生去對抗家屬,今天如果我們國家認為未來是由醫生來決定,他一定會有很多糾紛,所以其實很多事情並不是那麼清楚。當然現在大家越來越清楚那一段的生命是沒有價值,可是你不可能做到百分之百。」

健保的崩壞在哪裡?

張鴻仁直言,「我們現在已經因為費用過度管制,人民覺得自己好像很幸福,但是他不知道,因為大部分的人不會生這些病。」他舉例,今天3千塊對全台多數民眾來說不算太大的數字,「當然可能有人會跟我說有人連便當都買不起,沒錯,但對多數民眾不算什麼。所以這個健保對於一半以上收入比較穩定的、有資產的人,早就不夠用了!」

張鴻仁指出,前促轉會委員黃煌雄曾提到3大無效醫療:洗腎、呼吸器和安寧,「做完(調查)後他就把洗腎拿掉了,洗腎怎麼會是無效醫療?腎臟壞掉不洗腎,2個禮拜就再見了,所以很清楚是有效醫療。你去問洗腎的患者很想洗嗎?很多人會講說應該預防他不用到洗腎,這些當然都對,但是今天如果有辦法百分百預防,就是天堂了。」

他再舉C肝為例,「比方說5年前C肝革命性的治療一出來,台灣的民眾跟醫界,不管是付費者或醫界,第一個想法就說這麼貴怎麼給付?但它是一種投資,一旦根治後就不會有肝癌、肝硬化,但那是牽涉到幾百億的預算。」

張鴻仁表示,幾百億的預算跟你我無關的時候,會認為錢比生命重要,「因為得C肝的人是全人口的2%,幾十萬人,不多也不少,但你去問90幾%的人說C肝要不要給付?(答案可能是否定的)但你這樣問的話所有健保都不需要給付了,你去問沒病的人,會覺得事不關己。」

據健保署2018年統計,洗腎醫療費用支出高達449億元,但是否是無效或過度醫療,醫界持不同看法。(圖片來源/[email protected]

張鴻仁:別人用健保就叫「浪費」?

張鴻仁提到,之前有媒體報導指出「2019年3.5萬人就醫逾90次,花掉健保近32億」,「大家都在講別人浪費,不管是該不該給付的藥,也都是別人在用,不管是無效醫療也都是別人在浪費。」

張鴻仁認為,32億對所有人來講都是很多的,「對健保來講,今天只要給你用整個國民一年的花費,當然數字都會很多,所以當你用全國一年在看,跟你用個人在看,這是2件事。」

他進一步指出,3萬5千人就醫超過90次,假設真的是浪費,「32億我們用35億來算,就是一個人10萬塊,有人一年看病10萬元你覺得很浪費,但你要不要看他是得什麼病?縱使真的都叫浪費好了,32億占全民健保一年支出0.5%,吃燒餅有不掉芝麻的嗎?你把所有芝麻撿起來,明天不需要買燒餅嗎?」張鴻仁認為,大家集體的看法就是「別人用健保很浪費」。

張鴻仁指出,現在常講的台灣藥品一年丟掉幾十噸,也是相同的概念。「你自己在家裡煮東西都不見得煮得剛剛好,醫生有辦法開藥給你真的開得剛剛好嗎?」

他認為,現在民眾普遍有集體焦慮,「但其實這些浪費,都不是健保的主要問題。」張鴻仁表示,每個人的意見會跟他個人經驗有關,「每個年輕人也都不一樣,他父母如果都相對健康,他的想法跟他父母身體不健康,想法會不一樣。」

台灣健保現況?楊志良:只有「全民醫保」無健保

不過回到健保的核心理念「提升醫療品質、促進國民健康為目標」,楊志良指出,「我們現在只有全民醫保、沒有全民健保,預防端幾乎沒有做。」

根據健保署106年門診申報件數3億5,225萬件,醫療費用4,883億點;住院申報件數336萬件,醫療費用2,126億點;醫療費用申報總點數共7,009億點。觀察醫療費用申報情形,門診及住院醫療費用均呈增加趨勢。

楊志良表示,雖然台灣健保的方便、可近性及民眾滿意度高,但2018年台灣的經常性醫療保健支出(CHE)占總體GDP(國內生產毛額)6.1%,OECD(經濟合作暨發展組織)會員國多數都在10%上下,日本是10.9%、韓國8.1%,台灣在先進國家當中明顯偏低。

「且在世界各種健康國家的評比中,台灣的排名遠不及日本、新加坡、北歐、西班牙等國,且幾乎從未進入前10名,台灣的平均餘命也早已被韓國超越。」楊志良說。

楊志良認為現行台灣健保在預防上的預算太少,並未在經費上看到「預防勝於治療」的概念。(攝影/陳稚華)

那麼台灣在預防端可以怎麼再加強?

楊志良指出,政府給預防保健的經費不足,「國健署加疾管署不到健保全部金額的2%,大概僅1%,別的國家預防保健都在3%以上,我們都是生病後給他醫療,但預防端給得很少,這很可惜。」他也提到,現今年輕人常吃炸雞、珍奶,「每日五蔬果只是口號,本來學校就是很好的飲食教育的地方,但這部份我們並沒有花很多精力去處理,運動也是。」

針對健保現行狀況,張鴻仁指出,健保現在已經不是給付不給付的問題,「因為台灣的醫療市場過度管制,所以今天要問一個問題,哪一個政治人物敢讓健保倒?」他表示,健保本身不會倒,但並不代表大家的醫療有保障。

張鴻仁憂心地認為,因為健保的保護力越來越差,這個越來越差你不會有感覺,一定要生某一場大病你才會有感覺,所以只有少數人有感覺,但是有感覺的時候都來不及了。