健保改革3》健保「勞保化」...除了漲保費 還需搭配4措施才能救健保

醫療政策

2020年底將近,許多重大政策也陷入膠著討論及定案。健保費率已多年未調整,安全準備金將於明年低於1.5個月,健保是否該「漲保費」一直是醫界、民眾、政府該面對卻不易解決的敏感話題。

根據國發會報告,預估2025年台灣就會進入超高齡社會、每5人就有1人是65歲以上老人。面對我國人口快速高齡化,民眾對醫療需求將持續增加,健保的支出也將會急遽升高。根據2017年門診醫療費用,65歲以上年齡組共1,672億點、住院醫療費用共941億點,均逐年增加。

保費調整預計將於2021年實施,根據目前估算,費率需求將從現行4.69%上升到5.4%以上,調漲幅度高達15%以上,且之後每次調漲幅度皆須達到10%左右。「依照估算,健保費率恐將在5年內面臨健保法第18規定之健保費率上限6%的天花板,屆時是否能夠修法尚是未知數。」前衛生署署長楊志良指出。

就算撇除法定上限因素,現行被保險人至多需負擔3名眷屬之保費,故其健保費是需要乘上4倍,雖有雇主及政府三方來分攤,但持續升高的費率中有一天會導致任一方難以承擔。

根據今年大社會調查中心「健保保費調漲的認知與支持度」調查指出,有7成民眾支持健保保費調漲、7成5的民眾接受微幅調漲保費與部份負擔並行,顯示多數民眾其實願意支持保費調整及其他健保相關改革。

不過,「漲保費」真的是拯救健保財務危機的唯一解方?該如何開源節流?現在是漲保費的好時機嗎?如果健保不改革有沒有可能會倒?《信傳媒》將針對健保不同面向進行探討,並訪問專家學者提出解方。

健保「勞保化」,問題出在哪?

前衛生署副署長、健保局總經理張鴻仁,接受《信傳媒》專訪時先指出,「健保是用一個非常粗躁的制度來管控費用,民眾當然滿意度很高,因為它把價格壓很低,這個制度叫做『總額預算』。」

張鴻仁表示,全世界都知道醫療費用沒辦法百分百控制,「就好像你沒辦法控制人民怎麼消費一樣,你只能控制這個制度想要花多少錢,所以我們有一個 False sense of security(錯誤的安全感),讓你覺得這個制度很好,我出很少錢得到很多,但是你不知道背後很多事情在發生。」

張鴻仁指出,現在健保缺的東西太多,「(保費)不加倍已經不行,但是加倍也不行,所以就是健保費勞保化,就是兩級啦!有買商業保險、有能力負擔的人是一種待遇,付不起的人是另一種待遇。」

他解釋,若以年輕人跟老年人區分,「對年輕人來講,如果沒有先天性疾病,問題不大,對年輕人來講健保就是『保險』,萬一你有急症、車禍、急性腹痛等到醫院也不必擔心,我們的健保保護還不錯,平常頂多看看牙、感冒,健保就算沒給付你也付得起,現在年輕人花比較多的反而是矯正這類健保沒給付的。」

若是50歲以上且沒有資產、較窮困的族群,「假設有3成的人,這3成的人用基本的健保、其他人就靠自己自費或商業保險。」張鴻仁表示,但粗估台灣每人平均有3張保單,「有的人可能還有5張,全台等於有將近8千萬張保單,其實大家的保障是夠的,既然大家保障是夠的,現在的健保對於年輕人也不是大問題,但是解方錯誤。」

前健保局總經理張鴻仁,點出健保財務危機的背後原因。(攝影/趙世勳)

新藥給付慢》癌友:盼部分負擔依法定率

癌症希望基金會董事長、基隆長庚血液腫瘤科主治醫師王正旭也指出,目前健保財務困難,導致無法給病友周延的照顧,「除了支持調漲保費以解資源不足,就醫時的部分負擔應更著眼公平性。」

王正旭表示,目前門診部分負擔採定額制,一年收取的部分負擔只分擔醫療總費用的6%,「離《健保法》法定的20%負擔相去甚遠,門診部分負擔應回歸定率制,希望透過部分負擔與醫療行為的高度連結,加強民眾醫療行為的自主性,但回歸定率制的部分負擔必須設定單次就醫金額上限和全年就醫金額上限,以免對病友產生太大的衝擊。」

根據癌症希望基金會今年9月「健保改革民眾態度調查」顯示,有6成3的受訪者願意每個月多出100元的健保費,和健保共體時艱;7成7民眾願意平時看病增加一些部分負擔,讓健保可以給付更多新藥新治療,減少病友自費的困境。

王正旭也提到,健保財務困難造成新藥納保卡關,根據民調指出,超過半數受訪者願意加收檢驗檢查(58.7%)及藥品(61.3%)的部分負擔,並表示在調高部分負擔後,會多與醫護人員討論使用該檢驗檢查(75%)及藥品(71.1%)的必要性。

然而,民調也發現,若部分負擔調整為法定20%起跳,贊成和反對民眾不相上下,癌症希望基金會認為反對者可能是擔心負擔變重,「若要回規定率制,一定要設定合理上限和做好補助經濟弱勢者的配套措施。」王正旭指出。

健保在財務考量下限縮給付條件,但王正旭指出需回歸使用者付費原則,才能讓癌友盡快接受新治療。(攝影/陳稚華)

除了漲保費...醫勞盟提「4措施」救健保

醫勞盟理事長儲寧瑋,接受《信傳媒》電訪時也直言,「健保已經超過20年了,除了漲保費,有些根本上的問題應該要解決。」

儲寧瑋指出,健保除了靠漲保費開源,在節流部分醫勞盟提出4大建議措施:

1. 修改使用健保者的身分

「我們認為應該要本國民才能使用,若年度居留台灣少於180天者,應以台灣所得稅證明,或以國外所得稅證明支付全民保險費用。再來,如果是在台灣出生、就學就醫的非本國籍人士,應該用商業保險支付醫療上的需求。」儲寧瑋指出。

另外,若本國人離台很久,「只要在台灣的時間沒有待滿半年,就應該喪失健保身分。」儲寧瑋表示,除非這些族群有一直持續繳保費,「但目前都是從寬處理,既然要開源也應該要節流。」 

2. 藥品定額負擔改為「定率負擔」

儲寧瑋指出,「健保法原本是說定率負擔,但現在有一個上限額變成定額,我們認為應該回歸原本的定率負擔。」

3. 人力費用應有「點值保障」

儲寧瑋表示,目前的健保給付是一個人生病到醫院去看病、門診或住院治療,「目前大部分會進入DRG(Diagnostic Related Groups,診斷關係群,一種償付醫療提供者住院服務的方法),我們認為在這個給付裡,像是護理照護費應該要從健保給付裡面列出來,這個錢應該要直接給照顧他的護理師,照X光或電腦斷層給放射師、醫師診察費、幫病人開刀的技術費等,目前沒有額外把這個費用額外列出來給付,這是我們在《健保法》修法理面提出來的人力專章。」

人力點值部分,儲寧瑋強調點值要保障1點1元,「目前藥費是1點1元,但其他是浮動點值,我們認為人力費用也應該1點1元,因為他們也做了這些事情,不應該被打折。

醫勞盟認為人力費用應有「點值保障」,且為醫事人員設置人力專章。(圖片來源/[email protected]

4. 專業認定的「無效醫療」應自費

另一個就是經專業認定的「無效醫療」,儲寧瑋指出,像是很多末期病人腦部其實已經喪失功能,「對於這些情況其實就不應該給付,如果家人覺得有其他因素想要繼續維持生命,並不是說就不准醫療單位幫忙病患維繫生命,而是應該自費。」

儲寧瑋也提到,目前健保給付方式仍會造成醫療浪費,病人去醫療院所看病,健保署審核這筆費用給不給付,如果核定太浪費就會刪掉這筆費用,等於不給付給醫療院所。「但就會造成民眾不斷要求,有些人甚至會跟醫事人員說:『你不幫我做這個檢查,我如果發生什麼事你要負責嗎?』但他可能前一天才在別的醫院做電腦斷層,如果檢查兩者結果沒太大不同,健保最後審核時就會把那一筆刪掉。」

儲寧瑋進一步表示,如果審核後那筆費用不予給付的話,其實應該要責任轉嫁,讓民眾自行負擔,「如果檢查真的發現有病灶就給付,民眾就不用負擔,這樣也可以對病患造成一定程度的節制。當然也有人會說,這樣會不會讓民眾不敢看病?其實任何事情都有好壞,不過這就跟健保制度無關了。」

現在是漲保費的好時機嗎?

問到現在是漲保費的好時機嗎?健保還可以如何開源節流?

「節流已經不是台灣的解方了,但這件事情很多人都不認同,當然還是可以提高部分負擔,不過從全民健保有部分負擔到現在,就算把這32億省下來,也看不出對財務有顯著影響。你把芝麻都撿起來會讓你感覺比較節省,但是沒辦法讓你明天吃得飽。」張鴻仁指出。

他認為,開源遇到一個最大的問題就是,戰後嬰兒潮的「三明治世代」現在開始進入退休階段,「我們扶養上一代很輕鬆,但是你們沒辦法負擔我們。健保制度當時是建議比較多的年輕人去負擔少數老年人,所以我們這代負擔上一代保費可以很低,要年輕人負擔我們不可能。」

張鴻仁指出,戰後嬰兒潮在年輕時恰逢經濟起飛,年輕時就有機會有房地產,「那個房地產隨時代增值、增值速度遠超過我用勞力賺錢速度的年代已經過了,等到我們老了手上有資產,就產生世代不公平。」

「其實老年人是有錢的,由年輕人負擔老年人也不全是對的,所以我現在已經不是那麼贊成調保費了,因為你要調很多才夠,既然沒辦法調,調一點點不痛不癢......我當然沒有很反對,但是調保法已經不是解決健保的方法了。」張鴻仁說道。

如果單獨想解決健保財務問題,張鴻仁認為,「把它鬆綁,讓民眾可以自費,財務問題就結束,但我們現在管太多了!」他表示,這個社會已經沒辦法靠集體力量讓大家公平,每個人生什麼病都不一樣,想解決的問題也不一樣,「想要解決健保問題,我認為要先釐清要解決什麼。」

世代不公平也是導致健保財務危機的原因之一。(攝影/陳稚華)

健保會不會倒?專家這樣看

所以健保會不會倒?

「安啦不會倒!」張鴻仁笑說他的新書《2030健保大限》書名這樣訂,指的是2030年是戰後嬰兒潮的最後一年,「我們這代的醫師雖然對健保不滿,但不會革命,再怎麼樣也是隨經濟成長上來,社會也沒虧待過我們,就算診察費只有200多元,很多人天天罵,但病人來了還是照看、該值班該開刀還是照做。不過,這些勞動力離開的時間點應該會是2030年。」

張鴻仁指出,2021年是民國45年出生的族群滿65歲正式退休的年紀,「可能在公立醫院能兼個診,但下一代醫師不可能這樣。」他強調,當一個社會連醫師都買不起房,不只代表房價有問題,也代表連醫師收入都不夠理想,「當醫師到這個程度的時候,很多人就選擇離開,所以我認為醫師診察費要優先解決,急迫性不亞於健保財務,我甚至覺得比健保財務重要,我現在也不完全認為年輕人應該多付錢。」

一位公衛學者接受《信傳媒》訪問時也表示,健保不至於會倒,「講真的不要浪費就好,我指的是政府預算資源有沒有好好配置,當健保真的要倒的時候,政府就會把其他相對不必要的資源挹注進來。」

這名公衛學者提到,今天要讓民眾有感、不浪費醫療資源,調高保費仍是最實際的當務之急,他強調,健保本就是危險共同分擔,「2,300萬人全部一起繳,就算漲100元,就多23億了!如果只有調整部分負擔,錢還是不夠。現在你去幫別人、未來也有人來幫你,這就是永續經營的概念。」

漲健保費已勢在必行,但面對高齡化社會的來臨、新藥新科技不斷推陳出新,僅藉由漲保費已不足讓健保永續經營。深入了解醫療花費現況、找出問題癥結、教育民眾不過度浪費醫療資源,並制定合理價格等配套措施,恐怕才是讓健保能長治久安的真正解方。