健保改革5》醫事人力應設專章?怎麼改才能讓「台灣健保」真正成為世界第一?

醫療政策

「當健保要往下一個階段走,且實際上健保的財源跟資源已經不足的時候,醫療機構需要有更多經營空間,就會發現以前健保一律平等的管制,對於現在多元的環境已經不合時宜了。」新光醫院行政副院長洪子仁,接受《信傳媒》專訪時指出。

2021年健保總額將突破8千億門檻,但財務紅利早已用罄,今年底健保財務將達史上短絀新高670億元,目前健保的安全準備也僅1.88個月,若按照時程,11月20日健保會將討論費率應調漲多少。

創辦25年來,健保為台灣塑造出一個人人都能享有醫療資源的「均富」社會,但當保費調漲勢在必行之外,除了探討現行健保制度、砍藥價造成的影響、漲保費是否真能救健保、自費醫材上限爭議外,健保還有哪些需要改革的部分?健保法又該修改哪些部分?

洪子仁:現行健保應走向「差異化」和「多元化」

「健保走到這2年已經觀察到一個比較嚴肅的現象,在醫療提供者(醫院、診所)這一端,這5年來的經營條件越來越不理想。」洪子仁感嘆。

洪子仁指出,這10年來OECD(經濟合作暨發展組織)國家中,日本、韓國的醫療衛生支出佔GDP的比例,早已超越台灣,「因為全世界新藥新科技不斷推陳出新,一定會推升醫療費用的價格,人口老化等因素所引動的費用增長大約佔20%,80%的新藥增長還是來自新科技。」

他舉例,單是一個C肝藥,或是精準治療、癌症用藥、免疫療法等,費用動輒幾十萬、上百萬。「換言之,醫療費用的增長,已經很難用只是人口老化這件事去解釋而已,如果說新藥跟新科技是帶動醫療費用增長的一個背後因素,我們的國家包含民眾跟企業,是不是應該要多拿一點錢出來投資我們的健康?」

洪子仁認為,整個健保的變革,當中有很多跟現行健保現況不符合的事情應該要重新省視,包括未經轉診要用定率制度收取部分負擔這件事,現在都是用定額,「母法應該修訂怎麼把健保法修正到吻合目前的現況,甚至透過健保的修法,引領台灣的健保改革2.0制度啟動。」他進一步指出,過去健保法有提到每3到5年,要檢視一下目前匯率是否能因應未來,「法明明有規定,我們有沒有照這樣在做?後來說調漲健保費率,就會有政治人物要下台,但根據法的精神應該講清楚。」

台灣人民在健保實施後這20多年,不再有「因病而窮」的狀況出現,「但我們下一階段是否要去思考,如果我們的健保匯率跟收進來的錢,能夠涵蓋的給付項目能力是有限的,裡面的一些制度是否要放寬,讓健保成為我們的基本保險?」

洪子仁認為,如果民眾想享有不同的醫療服務,「經濟條件好的人就要多拿一些錢出來去買這個服務。就像上次特材爭議一樣,應該開放某些差異性,讓健保的差異性能夠拉出來。健保已經沒辦法像過去一樣包山包海、掌控所有的給付項目,我覺得大家要先承認這件事!」

他進一步指出,民眾現在交的保費以前可能可以覆蓋到80-90%,「可是現在可能只能覆蓋到70%甚至60%,新科技新費用越來越高,像達文西手臂、新藥.......根本已經慢慢cover不住了,應該要承認之後讓健保差異化和多元化。」

洪子仁認為現行健保應走向「差異化」和「多元化」。(圖片來源/[email protected]

「不做這個檢查,如果發生什麼事你要負責嗎?」

那麼健保除了漲保費外,最需要調整改革的地方在哪部分?

醫勞盟理事長儲寧瑋,接受《信傳媒》訪問時指出,目前健保改革多在藥費上表達意願,但醫師診察費、護理師照護費用和醫事人員的各項人力費用,「包括呼吸治療師、物理治療師、職能治療師、放射師、營養師、照服員等,都很少被討論,我們認為應該要從人力專章的部分著手。」

他舉例,一個護理師要照顧多少床病人本來沒有規定,「以前在健保給付還可以的時候,當然維持得還可以,但當健保給付在縮減的時候,醫院第一個想到的是節省人力成本,可能會遇缺不補或是彈性工時,長久下來就造成護理人員離職。」所以後來有了「護病比」這個名詞出現,但其他醫事人員卻沒有同等被關注討論甚至立法保護。

儲寧瑋指出,目前的健保給付是一個人生病到醫院去看病、門診或住院治療,目前大部分會進入DRG(Diagnostic Related Groups,包裹式給付),「我們認為在這個給付裡,應該將醫事人力獨立出來。」

現行健保給付方式病人去醫療院所看病,健保署來審核這筆費用給不給付,如果核定太浪費的話,就會在審核費用上刪掉這筆,儲寧瑋表示,「等於就不給付給醫療院所,可是這樣就會造成民眾不斷去要求,因為他們其實沒有真正在這方面的控管,有些人甚至會跟醫事人員說:『你不幫我做這個檢查,我如果發生什麼事你要負責嗎?』」

「可是這個人有可能前一天才在別的醫院做電腦斷層,最後如果檢查結果兩者沒有什麼不同,健保最後審核就會把那一筆刪掉,醫勞盟在這部分強調,如果審核後那筆費用不予給付的話,其實應該要民眾自行負擔。」儲寧瑋表示,但如果檢查發現結果有不同就可以給付,民眾不用自行負擔,這樣可以對病患造成一定程度的節制。

醫勞盟:醫事人員應設「人力專章」

而在勞動量的部分,儲寧瑋指出,醫勞盟認為在醫事人員的勞動量部分,保險特約醫事人員與病人服務量應符合國際水準,各級醫院特約醫事人員任用額度由各區健保局依醫療需求與服務病人特性設定,「且保險人應公布每年各保險特約醫院機構的特約醫事人員與病人服務量。」

至於基本薪資部分,醫勞盟認為保險人應依醫療勞動強度、病患屬性、醫事人員年資等,制定醫事人員基本薪資等級,並與公務人員薪資調整併行。

「在醫療費用的部分,點值應該要保障1點1元。」儲寧瑋指出,目前藥費是1點1元,但其他是浮動點值,「我們認為人力費用也應該1點1元,因為他們也做了這些事情,不應該被打折!」他表示,醫勞盟認為「住院總額應扣除必要特約醫事人員支出後,各項技術與檢查費用則採取浮動點值,藥物費用則採取被保險人定率部分負擔。部分負擔定率,則依健保會每年審定。不足額以及不給付部分,由保險人向被保險人收取。」

儲寧瑋也提到經專業認定的「無效醫療」,「像是很多末期病人腦部其實已經喪失功能,對於這些情況其實就不應該給付,如果家人覺得有其他因素想要繼續維持生命,並不是說就不准醫療單位幫忙病患維繫生命,而是應該自費。」

醫勞盟認為醫事人力除了醫護人員,呼吸治療師、職能治療師、放射師、營養師、照服員等都應被人力專章保護。(攝影/陳稚華)

應該開放「指定醫師費」嗎?

至於醫界談論多年的「開放指定醫師費」,也該納入健保改革嗎?

洪子仁指出,「若名醫有指定醫師費可以以量制價,有人會質疑這樣是否會造成階級差異?我認為不會,而且不改變就會造成大家都往名醫那邊擠,品質可能也會下降,反而對於新進醫師是不利的。」

他還提到,以新光醫院為例,醫院床位最多的是兩人房,「民眾只要貼一點點錢就好,但現在民眾基本上到各個醫院會出現兩極化,要嘛一定要單人床、要嘛就是非健保不可。」全球化造成中產階級在流失,洪子仁表示,「如果法令還是把健保的床數比例規範在一定的比率,這不就跟現實是違反的嗎?」

洪子仁感嘆,機構如果生存越來越困難,所引動的是整個醫療產業人才的流失,「因為醫療機構經營不是那麼好的時候,第一個就沒辦法幫醫護人員加薪,薪水再往下走,以後誰願意來當醫生?這都是一連串的問題。」

他指出,今天醫院沒有足夠經費,政府又說現在疫情未來可能會跟人民常相左右時,「我們應該要做一些防範的動線流程和設備規劃,但如果政府又沒有讓醫院有其他收入來源,醫院怎麼有能力去做一些醫療、設備升級這些事?最後受害的又是誰?這個真的要從健保法的母法修法開始去思考。」