我再來說說兩個故事。
第一個故事，發生在我剛開始執業的時候。95年12月初，一天早上來了一位小姐，她是去美國唸書的留學生。她說，自從8月到紐約之後，她的月經一直到現在都沒來，去婦產科檢查都說沒有問題。現在趁著放寒假回台灣，她想來看中醫調經。
我當時的判斷認為，留學生一到美國，為了適應新環境，壓力想必很大。紐約的氣候又比台灣冷多了，壓力狀態加上氣候因素，自然導致閉經。血液檢查內分泌都正常，她的子宮內膜沒有增生，所以月經一直不來，也是可以想像。這種狀況之下，開破血通經的藥物於事無補，應該將處方重點放在「疏肝鬱、補腎氣」，等到子宮內膜養起來，月經自然會通暢。而養內膜沒有辦法速成，於是，我按照這個原則開了3週的科學中藥粉讓她服用。
到了第四週，病患等不及了，改掛院長陳俊明醫師的門診。陳醫師看了我之前3週的處方後認為，內膜已經養了3週，時機應該成熟了，於是在我原先的用藥基礎上加了「過期飲」。果然，病患服藥2天之後月經來潮。隔週，這位小姐在回美國之前，又特地掛了陳醫師的門診，自費拿了一個月的中藥。我猜想，病患的心裡大概會認為，還是老中醫師厲害，才吃兩天的藥月經就來了，早知道一開始就應該掛老中醫的門診，差點被那個姓杜的菜鳥給耽誤了。
第二個故事，是我在朱樺老師身邊跟診抄方第四年的見聞。一天早上，來了一個年近70歲的婆婆。從她的穿著打扮，大概可以猜得到她從事蠻粗重的工作。婆婆進來之後，從包包裡小心翼翼地拿出一張已經折到很爛的處方說：「醫生啊，我七八年前來看過您，那個時候您開了這張處方給我，交待我說這張處方可以用來長期調養。如果腰痠背痛，就去藥房抓這副藥吃5帖，等不痛了就不用再吃。這七八年來，我每隔幾個月，真的痛到受不了就去抓這副藥來吃5天。果然，吃了就不會痛，可以維持一段日子。這七八年來，我就是靠著這張處方撐下來，真的很感謝您。今天我來，是為了別的原因……」
治標？治本？該如何拿捏？
以上兩個故事，很微妙地說明了書本理論和臨診現場的差異。我常說，中醫師開處方，有「症狀方」、有「體質方」，就是我們說的治標或治本，但標本之間該怎麼拿揑，必須靠現場的氛圍來判斷。如果要在一張處方之中標本兼治，標本之間的用藥比例如何考量，那更是一大學問。
醫療的本質是這樣的：醫病之間的關係，至關重要。病患對醫師的信任到什麼程度？這個病患能不能配合醫囑？醫師除了針對病情開方之外，還得多方考量病患的生活條件和性情。比如病患的經濟能力，或者病患根本不喜歡吃藥，吃五天的藥就是他的極限。林林總總的情況，都會改變醫師的處方用藥。身為醫師，只能盡力考慮怎麼樣做對病患最好，隨時都要根據臨場的狀況去做變通，沒有固定的模式可以一體適用。
沒有現場沒有診斷
所以說臨床診斷的功夫，必須親臨現場才能感受那個氛圍，這些東西沒有辦法在課堂上傳授。在課堂上，一位病患有這樣那樣的症狀，醫師的診斷是什麼，為什麼這樣用藥，一路看下來，都會覺得非常合理巧妙，但臨床現場全然不是這麼一回事。醫師問診的方式不同，代表著不同的思路。好比說，病患主訴頭痛，他只會和你描述頭痛的症狀和感受。有時候醫師聽完病患的主訴，會接著問：「疼痛有沒有特定的時間或是季節？」換成另一位患者主訴頭痛，醫師可能問的是：「是不是經常覺得手腳心發熱，尤其是在夜間？」醫師詢問這些看似和頭痛完全無關的問題，背後思考的是兩個完全不同的方向。前者問的是風寒風熱頭痛，後者則是血虛頭痛。這些不言而喻的細膩之處，只有親臨現場才能感受得到。
