Delta病毒入侵台灣》新冠疫苗效力、副作用、禁忌症有哪些?台大醫師超完整解析

新冠疫苗

這份資料主要摘譯、整理自台灣CDC、美國CDC、Uptodate、各大期刊網站、學會及專家資訊,主要針對COVID-19疫苗常見疑問、疫苗簡介、特殊族群及罕見的不良反應,進行面向家庭醫師/基層醫療人員的介紹,一般民眾可先參考COVID-19疫苗Q&A, 美國CDC Q&A美國CDC疫苗迷思, NEJM Vaccine FAQ。值得注意的是,這份資料本來大多是基於有明確研究證據的脈絡來書寫,某些政策與醫療行為可能跟台灣狀況不盡相同。

感謝費城兒童醫院提供的FAQ與Addison Lin團隊翻譯的中文版本。若有內容需要修改調整 請寄Email至: [email protected] 謝謝大家不吝指教。

資料整理:台大醫院家醫科主治醫師張皓翔、住院醫師郭亭亞、住院醫師吳璨宇

疫苗簡介與禁忌症

衛生福利部疾病管制署 COVID疫苗核心教材 (2021/06/22版本)

美國CDC建議第二劑mRNA疫苗最久可間隔6周(42天)

完成兩劑AZ疫苗注射,對Delta/Alpha variant的效力可達92%/86% (2021/6/16

禁忌症

對COVID-19疫苗過,包含以下兩種狀況:

1. 對先前注射的COVID疫苗產生 嚴重過敏反應 (anaphylaxis)

2. 對疫苗的任何成分嚴重過敏者 (疫苗成分見下圖)

BNT與Moderna疫苗中的PEG(聚乙二醇)成分在許多化妝品與藥品(Niflec、Depo-Medrol、Depo-Provera、Micera、Neulasta、Herceptin...)中可見,因此若曾經對化妝品或相關藥品產生嚴重過敏反應的人請小心評估施打。資料來源

Moderna疫苗中的buffer成分: TROMETAMOL曾經有報告指出與MRI的顯影劑(gadolinium based contrast agent = GBCA)相關,因此建議若有已知對TROMETAMOL或MRI顯影劑(GBCAs)過敏的人可施打AZ疫苗,避免施打Moderna或BNT疫苗。

在疫苗注射後4小時內產生任何嚴重度(包含蕁麻疹)的立即性過敏反應

immediate reaction可能症狀可參考美國CDC

特殊族群

曾經感染過COVID

建議施打!! 自發病日起至少間隔六個月(2021/6/6台灣ACIP更新,美國CDC仍建議3個月,英國則建議4周),並且符合終止隔離或治療標準後,再接種疫苗。雖然自然感染痊癒可能減少再次感染機會,但並不清楚抗體可持續多久、是否可預防其他變異株感染。

接種BNT疫苗AZ疫苗似乎可增加變異株抗體,進而預防其他變異株感染。

感染過的人打一劑BNT疫苗所產生的抗體就和一般人打2劑相同甚至更高AZ疫苗也有類似的結果,也有研究指出感染者打第二劑並無顯著效果;但在尚無大型研究之前,還是建議打完2劑。

若打完第一劑才發現感染,還是建議打第二劑

使用convalescent plasma或monoclonal Ab治療過的病人, 建議90天後再接受疫苗注射

若COVID感染合併MIS --> 疫苗可能會trigger相同的dysregulated response要小心

孕婦與哺乳

建議施打!!! 目前沒有會對胎兒或懷孕過程造成傷害的證據。懷孕本身就是嚴重感染的危險族群。若有以下問題之孕婦應優先考慮施打:

1. 本身有嚴重內科疾病,若染疫可能風險更高

2. 醫療相關工作人員,高暴露風險

3. 妊娠糖尿病,或BMI>40

4. 35歲以上之孕婦

5. 第三孕期(28週以上)

6. 施打完mRNA疫苗第一劑之後15天 臍帶血有保護性抗體

7. 母親接種疫苗後產生的抗體會出現在母乳中,可能對新生兒有保護效果。

考量AZ疫苗的血栓風險,孕婦建議優先選擇mRNA疫苗,但若近期內無mRNA疫苗,還是建議施打AZ疫苗(比不打好)。

接種疫苗前不需驗孕, 接種疫苗後也不需避孕。

資料來源:黃冠穎醫師臉書COVID-19 Vaccines in Pregnant Women

美國CDC正在邀請孕婦參加計畫,會逐步公布消息。

孩童

針對兒童的臨床試驗還在進行中,因此CDC目前不建議兒童接種COVID疫苗。

2021/05/27: 美國CDC建議所有12歲以上民眾都可以施打BNT疫苗(BNT162b2(輝瑞)在美國已經緊急使用授權給12-15歲的孩童,施打兩劑疫苗應間隔21天

有發生接種mRNA疫苗後產生心肌炎與心包膜炎(多為年輕男性>16歲、多為第二劑、數天內發生),因此接種疫苗之後要非常小心。

兒童感染COVID後的疾病嚴重度較成人低,但有產生multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)的風險。

年長者

研究指出,年齡大於80歲的長者,接種一劑BNT或AZ疫苗14天後,能顯著降低與COVID相關的住院率。但是,此研究未分析預後、接種疫苗後感染未住院者等。

VIVALDI Study,在長照機構的住民(平均年齡86歲),接種一劑BNT或AZ疫苗4-7周後,能顯著降低感染率及降低病毒PCR Ct值,也許可以減少機構內病毒傳播。

社區施打站、長照機構或行動不便者

可參考CDC於2021/06/04的更新機構內施打作業指引,除了施打疫苗前醫護人員的基本訓練、疫苗造冊、場地準備及符合規定的保存及運輸外,應準備疫苗訊息及提供給不同族群、足夠的衛教單張(包含照顧者的母語、視覺障礙者、聽覺障礙者、低識字或以圖片為主的資訊等),請在出發前或施打前詳細告知並解釋疑慮,至少準備epinephrine及血壓計,施打後應依情況觀察至少15~30分鐘。

因針對施打後過敏性休克,機構或施打場所不一定有足夠的急救設備,請告知照顧者有關過敏性休克的症狀,醫護人員應了解如何處理過敏性休克,美國CDC建議每次施打應準備至少3劑epinephrine (IM注射成人0.5mg, 兒童0.3mg),並於第一時間聯繫救護人員。

若開封的疫苗仍有剩,可考慮依政府規定提供給造冊備用名單,減少疫苗浪費。

過敏族群

iaai/NIAC/Royal college of physicians of Ireland: FAQ for people with pre-existing allergy

一般的食物/藥物過敏(非COVID疫苗或其內容物)並非疫苗施打的禁忌症,但若有任何過敏性休克(anaphylaxis)病史,建議與醫師討論並評估施打的必要性。

慢性蕁麻疹(Chronic urticaria)患者可以接種COVID疫苗,並建議於接種當日繼續規則服用平時的抗組織胺類(anti-histamine)藥物,施打疫苗後可能出現輕微蕁麻疹症狀(often triggered by stressors),但若有任何疑慮或出現嚴重過敏反應建議盡速就醫。

BNT與Moderna疫苗中的PEG(聚乙二醇)成分在許多化妝品與藥品(Niflec、Depo-Medrol、Depo-Provera、Micera、Neulasta、Herceptin...)中可見,因此若曾經對化妝品或相關藥品產生嚴重過敏反應的人請小心評估施打。資料來源

Moderna疫苗中的buffer成分: TROMETAMOL曾經有報告指出與MRI的顯影劑(gadolinium based contrast agent = GBCA)相關,因此建議若有已知對TROMETAMOL或MRI顯影劑(GBCAs)過敏的人可施打AZ疫苗,避免施打Moderna或BNT疫苗。

巴金森氏症患者

參考資料: 台灣巴金森之友協會

巴金森氏症患者建議接種COVID-19疫苗

服用Amantadine(英智錠/阿曼他定/安滿達膜衣錠) 在接種COVID-19疫苗時不須停藥。有文獻指出接種流感疫苗時,若同時服用Amantadine會使流感疫苗效果變差,但目前尚未有文獻指出COVID疫苗會有這個問題。

由於接種後1~2天手臂會痠痛無力,因此建議疫苗接種在較不方便使用的那一側手臂。

風濕免疫科病人

美國風濕病醫學會(ACR)承認在學理上接種新冠疫苗後可能有惡化原有風濕疾病之風險,然而權衡利弊,仍建議風濕疾病患者接受新冠肺炎疫苗接種。

狼瘡發病基本上還是可接種疫苗,除了重症病人,但建議與風濕科醫師討論。

感謝 meng_hsiuan_kuo整理圖表

TCR COVID20210607 民眾版TCR COVID20210607 會員版狼瘡和COVID19疫苗接種;其他參考資料: American College of Rheumatology (ACR) COVID-19 Vaccine Clinical Guidance Task Force 

後天免疫缺乏症候群

目前尚未有針對後天免疫缺乏症候群的完整研究,但聯合國愛滋病規劃署建議可考慮施打疫苗。也有研究指出,在CD4>350/μL、血清測不到病毒(<50/mL)的18-55歲族群,注射AZ疫苗後似乎可產生與對照組無異的抗體濃度。

英國回朔性世代研究發現,感染HIV的族群似乎會增加感染COVID後死亡率。但也有研究發現,預後似乎與HIV本身無關,而是與高風險共病較為相關。

其他資訊可參考美國CDC

器官移植病人

建議施打!目前沒有研究,但對COVID疫苗的免疫反應可能減弱。

針對器官移植病人(solid organ transplant),Johns Hopkins團隊正進行一系列相關研究,論文會陸續發表。針對台灣器官移植病人,建議與您的主治醫師討論諮商。

(2021/5/5 JAMA)指出器官移植病人(solid organ transplant),因為長期接受免疫抑制劑,導致對COVID疫苗免疫反應減弱,因此即使接受完整兩劑疫苗,還是建議遵守嚴謹的防疫新生活原則,勤洗手、佩戴口罩、保持社交距離。近期也有進行中的研究發現施打第三劑疫苗可能對這群病人有更好的保護力。

曾經有個案報告指出腎臟移植病患在施打完COVID疫苗之後產生急性排斥反應。

癌症病人

建議施打!Nature針對腫瘤科接受臨床試驗病人接受疫苗間隔時間發布了guidance。solid tumor接受cytotoxic chemotherapy建議與疫苗間隔1~2週,較能夠刺激產生足夠免疫反應,其他詳情請見表格

幹細胞移植, 接受CAR-T治療 間隔3個月再打疫苗

使用immune check point inhibitor: 有些(如流感)疫苗會Provoke irAE。使用此類藥物病人接種COVID疫苗肌肉痠痛機率較高並似乎沒有產生明顯irAE,但需要更大型研究。

Massarweh, A於2021/05/28發表於JAMA Oncology的prospective cohort study顯示,對於90%正在接受治療的固態腫瘤的病人,第二劑BNT疫苗還是可以誘發免疫反應,雖然IgG濃度較常人顯著減少(特別是同時接受化學及免疫療法的病人)。

mRNA疫苗在癌症病人所需的劑量可能比一般正常人大。mRNA vaccines that are encapsulated in nanoparticles may be taken up selectively by tumor tissue through a process known as enhanced permeation and retention, which might necessitate modifying the dose or even the vehicle for patients with active cancer。

肺癌患者

建議施打!! 台灣胸腔醫學會、台灣肺癌醫學會、台灣臨床腫瘤醫學會聯合建議(2021/6/21): 肺癌病患比一般人容易發展成肺炎重症,建議接種疫苗。至於肺癌痊癒者在感染新冠肺炎後肺炎重症的風險會不會增加,目前資料不足。

血小板低下或其他凝血功能異常患者

目前沒有明確研究指出血小板低於多少、或何種凝血功能異常為肌肉注射的禁忌症,不過建議血小板至少要大於20k~50k(Emory healthcare hematology專家意見)。

PDSA建議ITP患者施打COVID疫苗,但施打前務必與血液科醫師討論。相關內容

使用免疫抑制劑

Rituximab: 建議在下一次治療4週前打疫苗

American society of hematology: 疫苗施打完至少2週後再進行 cytotoxic or B-cell-depleting therapies

Infectious Disease Working Party of the German Society for Haematology and Medical Oncology:建議與allogenic HCT, B cell depleting(anti-CD20 Ab) 間隔6個月

The French Society for Immunotherapy of Cancer: 建議在anti-CD20治療之前3週或3個月之後注射疫苗

疫苗副作用與不良反應

過敏性休克(Anaphylaxis) 詳細資訊請參考 CDC interim consideration 

mRNA疫苗產生anaphylaxis機率約百萬分之5(美國過去施打經驗)

大多發生在疫苗施打後30分鐘內。

first-line treatment: epinephrine (1mg/ml aqueous solution [1:1000 dilution]) 成人 0.3mg IM in the mid-outer thigh (max adult dose 0.5mg), repeated 5~15min

anti-histamine or bronchodilator 非第一線治療。

常見副作用

發燒、頭痛、肌肉痠痛、倦怠 (年輕人較常見且嚴重)

若出現上述不良反應,可使用Acetaminophen, 其他藥物請與醫師討論。但不建議預防性使用NSAID或Acetaminophen!!因不確定會對免疫反應產生什麼影響。

出現較明顯不良反應的時間點: AZ第一劑後; Moderna & BNT第二劑後

發燒: 台灣CDC建議接種 2 天內發燒且未持續超過 2 天:原則上無須採檢,於退燒 24 小時後可返回醫院或單位上班,但如為有較高暴露風險者(如正在收治確診個案之單位的人員、14 天內曾照顧或接觸確診個案之人員等)或經評估有採檢需要者,仍應依「醫療照護工作人員擴大採檢及個案處理流程」或「社區監測通報採檢及個案處理流程」進行通報採檢。

其他不良反應

腋下淋巴結腫大: 美國部分專家建議, 若預計施打疫苗可提前或延後篩檢性乳房攝影。

昏厥(Syncope): 年輕人較常見,建議注射疫苗後觀察15~30分鐘,可參考CDC資料
鑑別診斷vasovagal episode or anaphylaxis

心肌炎(myocarditis): 罕見病例在接受mRNA疫苗之後發生,通常在第二劑之後,較常發生在16歲左右男性青少年。若注射後要小心是否出現胸悶、喘、心悸。mRNA COVID-19 疫苗接種後報告的病例大多數對藥物和休息反應良好。

CDC建議:評估ECG、Troponin,CRP和ESR。這些檢查都正常的情況下,不太可能為心肌炎或心包膜炎。

以色列最近報告: 注射400萬個BNT162b2疫苗,發生6個心肌炎,平均年齡23歲。其中5例在第二劑注射後72小時出現症狀,一例在第16天出現。

心電圖顯示:PR depression, ST segment elevation.

心臟核磁掃描(CMR): 心肌水腫及釓(Gadolinium) 顯影增強。

治療藥物:NSAID, Colchicine

fb臨床筆記美國CDCEuropean medicines agency

免疫性血小板低下紫斑症(immune thrombocytopenic purpura, ITP): 過去曾有報告指出,AZ疫苗較BNT疫苗可能產生ITP,但發生率似乎與其他種疫苗相當,但也有研究指出mRNA疫苗也可能誘發,但考慮ITP是可處理的疾病、且在考量到感染風險及發生率的情況下,仍建議注射COVID-19疫苗。

其他不良反應背景值

疫苗注射後常見皮膚表現

大部分在數天後才產生的延遲性皮膚過敏反應並非下一劑疫苗注射的禁忌症,但若有任何疑慮還是建議諮詢專業皮膚科醫師。研究指出較常出現在白人女性身上。

建議參考好文: fb 皮膚科黃昭瑜醫師:新冠疫苗皮膚常見反應

JAAD Cutaneous reactions reported after Moderna and Pfizer COVID-19 vaccination

Delayed large local reaction: 大部分對mRNA疫苗產生的嚴重過敏反應會在注射後30分鐘內出現。若在數天(median onset=day 8)之後才產生hive,則較favor是正常的免疫/發炎反應(cytokine產生, 導致non-IgE mediated mast cell degranulation)。(2021/4/1 NEJM 下圖出處) 產生delayed local reaction的病人不應使用抗生素,也應該繼續接受第二劑疫苗的施打。

dermal filler swelling: 有報告指出COVID疫苗接種後醫美植入的dermal filler腫脹,但皆自動緩解。若有計畫植入dermal filler,建議與疫苗間隔4~8週。若出現相關症狀,個案研究指出似乎可以用ACEi治療。

血栓併血小板低下症候群

疫苗引起之免疫血栓性血小板低下症 Thrombosis with Thrombocytopenia Syndrome, TTS (Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia, VITT)

診斷與治療可參考: 血栓併血小板低下症候群 臨床指引個案研究個案研究

目前在兩家以腺病毒載體設計之疫苗(AZ, Janssen)後,數位病例發生罕見部位的靜脈血栓(如腦靜脈竇血栓或腹內靜脈血栓),同時合併血小板低下。其發生率約百萬分之十(歐盟及美國衛生主管機關); 目前粗估血栓約為每十萬人中0.79至3.77人; <60歲女性族群比例較高。

臨床懷疑時機:
施打 COVID-19 AZ 或 Janssen 疫苗後 4-28 天內,開始發生以下症狀之一:
1. 嚴重持續性頭痛、視力改變或癲癇(任一皆為腦靜脈竇血栓之可能症狀)。
2. 嚴重且持續腹痛超過 24 小時以上(腹內靜脈血栓之可能症狀)。
3. 下肢腫脹或疼痛(深層靜脈血栓之症狀)。
4. 嚴重胸痛或呼吸困難(肺栓塞之可能症狀)。
5. 皮膚出現自發性出血點、瘀青、紫斑等。

機轉較類似HIT

台灣CDC: 過去曾發生血栓合併血小板低下症候群,或肝素引起之血小板低下症者,應避免接種AZ疫苗。

美國CDC:若在注射疫苗90天內有發生過syndrome of thrombosis and thrombocytopenia (如: HIT),建議施打mRNA疫苗。

美國血液病學會建議避免使用Aspirin當作預防或治療TTS用藥,因其沒有治療或預防效果,並且可能會增加TTS的出血風險。

註:這份資料大多是基於有明確研究證據的脈絡來書寫,某些政策與醫療行為可能跟台灣狀況不盡相同。文章一週會更新1-2次,分享連結變更如下(內容相同且每5分鐘更新)

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