國家運輸安全委員會（運安會）今（23）日舉辦「0402台鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故」事實資料報告說明會，肇事主因直指工地主任李義祥，不只違規在清明連假趕工，且現場工人全無重型機具證照，後因挖掘機吊帶鬆脫致使大貨車翻落鐵道釀成大禍！會中並揭露台鐵工程管理6大疏失，包括任用非法移工、欠缺邊坡防護、未明列緊急通報處置等。
運安會今日由主委楊宏智、副主委許悅玲、鐵道專業組召集委員李綱、鐵道調查組長林沛達召開事實報告說明記者會，並同步公開258頁事實報告。
李義祥把寬10公分吊帶塞入4公分掛勾
李綱指出，事故發生的4月2日正逢清明連假，台鐵局及工程設計監造商聯合大地公司，均有通知承包商全線停止施工，但李義祥仍執意施工；且太魯閣號撞上的大貨車早已電瓶老舊，當天早上就出現無法發動的情形，為此李義祥找來機電廠商幫忙接電，當時也從廠商獲悉電瓶老舊的情形，但還是繼續使用該車。
李綱指出，之後李義祥開著大貨車，於8時56分到達工地執行「輪胎緩衝層工程」廢輪胎置放作業，於9時11分完成作業要離開時，大貨車電瓶又再出問題，熄火卡在彎道中間；為了要如法泡製接電，可是現場便道彎度大、坡度陡，其他車輛難以靠近接電，李義祥遂請屬下外籍移工開挖掘機過來，要用挖掘機把大貨車拖到其他車輛旁邊，以便接電。
為了讓挖掘機拖動大貨車，李義祥拿了一條吊帶分別綑綁在大貨車的千斤頂支柱上，以及綁在挖掘機挖斗的掛勾上，並於9時26分嘗試拉動2次。
司機僅有7秒反應時間
但李綱指出，下一刻吊帶就鬆脫了，導致大貨車失去牽引翻落到軌道上。緊接著9時28分27秒，太魯閣號就來到和仁隧道口，當時外籍移工趕緊跑到鐵道旁揮手示警，但因列車時速高達126公里，且剛出隧道會有眼睛適應明亮的期間，儘管列車長緊急煞車，但還是在9時28分34秒撞上大貨車，接著撞進清水隧道中，反應時間僅僅7秒而已。
關於吊帶鬆脫的詳情，林沛達指出，第一、吊帶並未崩斷，所以不是承力不足，而是鬆脫；第二、吊帶是連著大貨車被撞到清水隧道內，所以是挖掘機那端鬆脫；第三、吊帶寬10公分，挖掘機挖斗的掛勾則是寬9公分，且勾子空隙僅有4公分；第四、在拖動大貨車時，挖掘機挖斗是往下挖（亦即勾子朝下）。
站票30人罹難最慘重，車廂連接處變形致疏散不易
對於事故的傷亡情形，事實報告指出，本事故造成49人罹難，213人受傷。整體傷亡262人中，有82.1%是位在8至5車，而自第4車起傷亡人數顯著下降，越後端之車廂傷亡人數越少；死因為多重性外傷、頭部鈍創或失血性休克等，第8車、8~7車廂間的27人為最多；第6車、7~6車車廂間的10人為次之，共佔75.5%。
若依據購票種類區分，罹難乘客中以站票30人較多；座票13人次之，其中含輪椅區 1 人、座票乘客事故時位於6-7 車間 1 人，另外，座票 13 人中，扣除 1 位事故時位於 6-7 車間，其中 9 人位於左側座位；3 人位於右側座位。除此之外，報告亦指出，各車廂間連通處存在錯位、推擠變形的情況，因而影響乘客疏散動線。
揭露台鐵工程管理6大疏失，工地竟無人有重機具證照
在本次事實報告中，運安會特別指出台鐵有6大缺失。首先是門禁及時間管制缺失，運安局調閱東新營造施工計畫、聯合大地監造計畫，發現毫無門禁管制方式；且台鐵稽核及門禁管制紀錄亦顯示，沒有落實工區進出管理。
其次是施工人員訓練及現場管制缺失，東新營造不只任用非法移工，且沒有安全衛生、勤前訓練，事故現場綁鋼筋作業的人員也全都沒有工作證，而且台鐵也未規範施工廠商每日進場前通報，因此東新營造才會在清明連假禁止施工的時間進入作業。
再來是重型機具管制缺失，運安會指出，東新營造工地主任李義祥和移工都沒有挖掘機證照，但他們卻數次使用挖掘機進行吊掛作業。而第五項缺失，則是欠缺圍籬或現場防護設施，運安會經調閱台鐵招標須知、聯合大地設計圖和預算書，發現都沒有施工便道防護措施。
最後是欠缺緊急通報處置，運安會指出，東新營造其實有借用台鐵行車調度無線電，也就是說其實是有辦法通知台鐵調車中心，趕緊示警鐵道有障礙物，但不只李義祥未示警，且現場也沒有明列台鐵鄰近車站和綜合調度所24小時緊急電話。林沛達並補充，本次事故的工區便道不是第一次發生車輛問題，因為沒有鋪設柏油路，先前就曾有水泥車在上頭打滑。
外籍乘客無英文版報告，楊宏智：外國一旦提出需要就會提供
本次事實報告長達258頁，高度還原事發原因，但本次事故有多位外籍乘客死傷，甚至有外籍罹難者家屬發表公開信，要對台鐵的法律責任「追究到底」，因此今天報告的美中不足之處，在於未提供英文版報告。
對此，主委楊宏智表示，本次事故確實有來自美國、法國及澳洲的外籍死傷者，因此運安會已經比照國際航空事故程序，通知相關國家的主管機關，告訴他們可以指派代表來台參與調查，但他們都表達不需要，所以運安會的調查報告才都以中文為主。不過楊宏智也強調，若各國有需要的話，運安會將會針對需要的部份進行翻譯處理。
此外，楊宏智也說，今天是事實報告，尚不涉及分析、研判、究責等價值判斷，尤其是否有法律責任，這是檢調司法機關的權責；而運安會本於提升交通運輸安全，則會在明年4月提出分析報告，屆時會詳盡分析台鐵的疏失，並做出具體建議。
