人物》病人或罪人?精神病嫌犯該「強制住院」嗎?沈政男:司法、精神沒共識

社會議題

26日屏東縣高樹鄉一名50歲患精神疾病的楊姓男子,因在超商不滿被勸導戴好口罩,竟徒手強挖29歲潘姓女店員雙眼,導致對方鼻梁斷裂、雙眼重傷,目前仍在醫院治療。網友紛紛湧入縣長潘孟安臉書,請他還受害者公道,潘孟安趕緊在臉書上表示,「已經要求醫院務必審慎評估,朝向長期收治來處理。」

不過對此,現任衛福部草屯療養院精神科醫師沈政男,也在臉書上回應表示,「長期,是多長?精神病患該住院多久,先前住得夠不夠久,以及是否因此導致暴力事件,都不是一件簡單的事,不能因為民意沸騰就凌駕專業。」

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沈政男提到,這類社會案件一再發生,可以看出不管是社會反應、討論,與醫療與司法處理,其實都沒有進展。「原因就出在這類案件牽涉醫療、司法、衛政與社政,更與整體社會對精神病患的看法有關,不容易找到一個更好的處理方案。」他進一步指出,「比如這幾年,竟然用什麼『社會安全網』來與精神病患長期安置問題掛勾,根本就是附和『不定時炸彈』這樣的社會偏見。」

沈政男日前在接受《信傳媒》專訪時就曾表示,2016年小燈泡事件(內湖女童命案),問題主要是當初兇嫌王景玉有吸毒,產生精神病的現象,「就醫後沒有給他強制住院,這一開始是強制住院的問題,只給他留一個晚上就放人,就是因為強制住院的流程太繁瑣。」

台灣目前司法和精神、強制住院程序發展到什麼階段?當社會案件一再發生,究竟突顯出哪些懸而未解的問題?這些嫌犯是「病人」還是「罪人」?下一步又該如何改善?

病人或罪人?「病態行為」跟「犯罪行為」分野沒共識

沈政男直言,大約5年前就在討論要翻修強制住院體系但未果,後來是否有再討論,讓程序不要這麼繁瑣?

「還在討論當中,本來說要修法的後來也沒有,目前為止並沒有太大的修正,只是後來導向說要用司法精神醫院,也就是如果判刑後覺得嫌犯不適合回到社區、到一般的監獄,就到司法精神醫院。」沈政男描述,一開始本來要籌設專責醫院,後來沒辦法,就歸到現有的精神科醫院設立獨立的司法精神病房。

「小燈泡事件其實沒有太明確的處理,後來台鐵又發生殺警案,一審的鑑定醫師鑑定後說他無罪,說他犯案當時沒有行為能力,結果該精神科醫師(沈正哲)被嚴重攻擊,大家都去他的臉書灌爆,他在我們學會演講的時候也在哭,他從此對精神鑑定就失望了......」

不過沈政男也認為,突然出名後如何去承接輿論的反應,是在這個時代,特別是社群媒體時代要經歷和學習的。「你寫的東西很多人給你按讚的時候,有正面其實一定也會有負面,這也是我在這些年來累積的心得,精神病、犯案、搞不清楚是病人還是罪人,台鐵一審是判他沒有行為能力、二審又是反過來,到最後法官又有他的意見,所以等於每個醫師、法官看的都不一樣。」

台灣社會案件應做更多次「精神鑑定」

大家看的角度都不同,最後要如何朝向有共識、更好的判決結果?

「這個就是要一起多開會討論,以及教育訓練。」沈政男提到,精神鑑定在國外是要做3-5次,「就像奧運體操評分,要把極端值捨掉取中間值,就比較能得到共識。我們精神鑑定沒有做到這麼多次,而且每次都還要檢察官去要求,法官有需要才給,有些案件鑑定3、4次,但有些只有1、2次。但大家對於司法跟精神,人的病態行為跟犯罪行為的分野並沒有非常有共識。」

不過沈政男沒有灰心,他也認為有在朝改善和進步的方向前進,這些年也發現社會越來越多人關注司法跟精神領域議題,像是電視劇《我們與惡的距離》,「是有很多人在關注的,很多有正義感的心理學家、醫師、律師都來關心。」

沈政男也分享,他的精神領域啟蒙老師佛洛伊德,讓他對人類行為深受「潛意識」影響有進一步的認識。「佛洛伊德把人的心理世界分成原我、自我和超我,人類很多行為都是潛意識造成的,而非人真的有意識這麼做,是因為成長過程、父母的關係,從出生開始慢慢養成的,長大後其實都是在重複小時候的成長過程。」

他進一步解釋,「人在跟同事、同學互動的過程,就像在跟手足互動,跟主管、上司、名人、老師互動其實是跟爸媽互動的投射,佛洛伊德有一個遠見就是可以看透人類很多行為、人際關係其實可以簡化為他的成長過程,這對我後來在評論一些時事、社會現象的精神分析背景很有幫助。」

沈政男接受《信傳媒》專訪時表示,大家對於司法跟精神,人的病態行為跟犯罪行為的分野並沒有非常有共識。(圖片來源/沈政男醫師提供)

重大精神疾病大部分是體質決定

問到若不是先天精神疾病或基因原因,近年精神相關疾病年齡是否有提早化的趨勢?

沈政男解釋,其實重大精神疾病像是思覺失調症、妄想症等,大部分都是體質決定的,跟心理因素、成長過程沒有關係,「就是大腦發育的問題,出生就決定了,只是這個過程中如果壓力更大可能會早點發病,壓力少一些可能會晚點或是不會發病,這個都是體質決定的。」

他舉家暴為例,「家暴可能會導致扭曲性格,但不是導致躁鬱症的原因,躁鬱症是因為天生腦部就有問題,跟心理壓力無關。受創傷會導致焦慮、憂慮,但不會變成躁症、幻聽或妄想,所以八點檔常說壓力太大瘋掉,沒有這回事,壓力太大就是睡不著吃不下。」

是否有辦法預防或避免?

沈政男表示,沒有辦法避免也無法根治,但可以讓患者狀況不要惡化太多,「譬如不要酗酒、吸毒、生病後都不治療等等,就能減輕他的後遺症、讓他恢復好一點。」他提到,對精神疾病患者來說,其實最理想的狀態就是去工作或唸書,「至少可以照顧自己,好好吃藥然後維生,但很多精神病患其實沒辦法正常生活。」

沈政男指出,台灣約有2萬多床的長期住院的精神病患床位,這些人無法獨立生活,「但這也沒辦法,不是只有台灣,全世界都是如此。所以我這幾年又回去學校,主要研究精神疾病腦部的一些狀態。」他強調,精神疾病最重要的就是好好吃藥,「其他都是次要的,發病年齡也沒有提早,疾病大部分就是10幾20歲發病,因為患者腦部本來就有問題,逐漸發育後會讓原本腦中連結的錯誤爆發出來,太小的時候腦部還沒發育完全,一些症狀還不會顯出來。」

但沈政男也無奈表示,光要患者好好吃藥就是很大的問題,「精神科裡面一半時間都在跟病人說好好吃藥,因為他們都認為自己沒生病,或開始吃一段時間改善後他們就停藥。為什麼要強制住院,就是因為他們認為自己沒病,要讓他們固定吃藥甚至打強效針,有重大精神疾病最要緊的就是這樣處理。」

強制住院是剝奪人權?保持「界線」評估很重要

不過,也有精神病患認為強制住院對他們來說是一種剝奪人權、人身自由,該如何解釋和處理?

「精神衛生法都有規定,什麼樣的狀況下應該要強制,但也有很多人、一些公民人權團體不認同精神衛生法,全世界都有。但即使精神病也是會殺人,可能殺害自己也可能傷害別人,如果經過專家認定,還是可以剝奪患者的自由權,因為如果無限上綱會很麻煩,全世界還是要有一個共識。」

沈政男表示,大部分的人還是能認同官方制訂出來的精神衛生法,「以台灣來講現在已經變得很嚴格了,要說濫用強制住院或強制治療的狀況很少,所以不能聽信病人的片面之詞。」

面對很多精神疾病患者,大多是不樂觀或不好解決的案例,問沈政男如何從當中抽離或保持客觀診斷評估?

「這其實是精神科心理學裡面很基本的『界線』問題,你聽了病人很多的苦難,但離開診間下了班就要忘記病人,甚至下班後我遇到病人不一定會跟他們打招呼,除非是有緊急的問題,不然下班後衣服換掉走出診間,一般就要忘掉病人的苦難。」

沈政男認為,其實各行各業都可能遇到類似的狀況,「這其實是專業能力的表現,你如果離開治療場域還一直想著病人會不會被家暴、會怎麼樣,這在專業上來講是不及格的,你必須把病人的狀況留在專業領域裡,如果把這些帶出來,就會讓專業和私領域分不清楚,將來要再治療這個病人就會夾雜很多自己主觀的意思,精神科要特別注意這點。」

沈政男表示,精神科裡面一半時間都在跟病人說好好吃藥,因為他們會認為自己沒生病,或開始改善後就停藥,所以嚴重的病人其實仍有必要強制住院。(圖片來源/[email protected]

還有動力書寫就繼續努力發揮影響力

那又要如何拿捏,保持專業客觀的抽離狀態卻又有同理心?

沈政男解釋,離開診間或治療環境就不要再想病人的事,「尤其在治療過程裡面,那個叫『移情』,就是把眼前這個人跟過去生命中出現過的人聯想在一起,這樣你要給患者一些專業治療就容易扭曲。所以我們精神科的訓練會有一個督導醫師,你要跟督導醫師回報,他會跟你說這樣的談話過程有沒有什麼問題,久了之後就比較知道那個界線。」

他也提到,比如有病人認為每次要來醫院回診很麻煩,問可不可以約在外面的咖啡廳談?「這個很容易踰越,但是是不行的。」

透過不論是博士班進修、臨床觀察和寫作,以至於獲得文學獎,沈政男這些年也深覺文字的力量和影響力超乎他想像。

「其實我也很感謝臉書,不然以前投稿投再多,看的人也很有限,我也想把我對台灣社會的想法傳遞給更多人,說不定可以影響到大家對於未來的想法,當然影響到什麼程度也不曉得,也不是說我有多大影響力,但還有動力書寫就繼續努力。」