P3實驗室女研究助理染疫 掀中研院通報「斷鏈」 、多人違反SOP

新冠疫情

中研院基因體研究中心最高等級的P3實驗室前研究助理染疫案,不只是台灣隔一個多月又見的本土個案,初步調查感染源在P3實驗室,惟該案究竟如何在實驗室染疫疑點重重,且女助理是否「越級通報」也陷入羅生門,讓國人霧裡看花。

P3實驗室女研究助理染疫案,中研院初步調查有6大疏失

立法院社會福利及衛生環境委員會今(13)邀請衛福部長陳時中、中研院院長廖俊智就該案進行專案報告並備詢,說明初步調查結果發現6大疏失。

廖俊智指出,根據錄影帶記錄11月24日,當天有3名人員進入,疑似Alpha及Delta小鼠均由個案操作,但各方說法有出入仍須進一步確認,此外,依據基因體中心P3實驗室相關操作SOP(標準作業程序),操作小鼠應於生物安全櫃中進行,但錄影帶顯示,實驗室11月24日並未依規定於生物安全櫃中操作小鼠。

廖俊智也表示,3人在離開P3實驗室,卸除防護裝備時,個案未依流程進行且3人中僅1人以正確流程進行,個案為新進人員,仍在訓練當中,疑似未得到足夠的操作訓練。

在通報的部分,事故發生後須即刻進行消毒程序,並遵循緊急應變計畫SOP,立即向管理人或負責人通報,並通報中心主管及生安會,個案第一次發生咬傷事故發生時,有向實驗室負責人通報,負責人判斷該事件屬低風險事件,但未向基因體中心主管或生安會通報,僅叮囑個案自主進行自主健康監測。

因此,整理出的6大疏失分別為鼠咬意外事故發生未依院內環安衛規定及該實驗室SOP通報;實驗室環境汙染疑似操作未遵照該實驗SOP;個人防護裝備穿卸流程未完全依照SOP;新進人員仍在訓練中,疑未得到足夠之操作訓練;實驗室操作過程中似乎未有管理或資深人員於中控室監控;單位及院方應加強督導,從新審視督導機制。

女研究助理有沒有越級報告?直屬主管與院長認知不一

18年前SARS疫情時曾在高規格實驗室不慎染疫的技師詹家琮,恰巧也是事發實驗室的負責人,已於12月1日退休,目前正在居家隔離並透過視訊備詢。詹家琮強調,實驗室絕對沒有「霸凌」,只是這位助理對於她所犯的錯,跟長官指責「認知不一」罷了,第二次她被咬傷,女研究助理完全未通報,且離職前也沒有任何症狀出現,因此實驗室對此事完全不知情。

民進黨立委賴惠員進一步質詢,第一次女研究助理有沒有越級報告?詹家琮似乎因為緊張,一度說女研究助理沒有越級報告,之後又改口表示,「我更正我前面,她是有越級報告這件事情,我前面講錯了」。

詹家琮表示,女研究助理在咬傷後,按照通報層級應先向實驗的管理人報告,再由管理人向他報告,由他來評估這樣的意外要不要向上通報,但這位同仁一時找不到實驗室的管理人,也沒有向他報告,就直接向基因體中心的生物安全官報告。

不過,廖俊智在接受媒體訪問時解釋,該染疫的研究助理,一開始是因為找不到實驗室負責人與詹家琮,才越級向生物安全官通報,隨後才向實驗室負責人與詹家琮告知,當時詹家琮評估是低度風險,因此就沒有再向上通報。

中研院院長廖俊智認為,女研究助理先通報生物安全官沒有問題,不過,生物安全官最後卻說不記得該原來有通報。(圖片來源/信傳媒編輯部)

他在質詢時表示,照中研院自己的規定,即便是低度的生物安全意外事件也需要往上通報,實驗室負責人判斷為低度,沒有再往上報,確實是有缺失。

廖俊智也直言,女助理先通報生物安全官,「我認為是沒有問題的」,因為發生意外事故本來就要趕快報告,不能說因為找不到直屬長官,然後就不報。

不過,此事件弔詭的還有,廖俊智說,生物安全官後來卻說不記得該員有來通報。

民眾黨立委賴香伶在質詢中直言,女研究助理屬於高風險工作者,他第一時間呈報,第二次不敢呈報,絕對是內部管理上還有要檢討的地方。

中研院P3實驗室層層疏漏,絕非個案問題

中研院P3實驗室,一個國家級的實驗室,因為層層的疏漏,不僅讓內部員工染疫,更讓社會承擔疫情擴散的風險。

關於中研院報告指出,11月24日實驗3人並沒有依規定在生物安全櫃中操作小鼠,廖俊智後來補充,當時的情形是,3人一起做實驗,個案負責操作小鼠,另外兩人把小鼠拿到操作台上,沒有在生物安全櫃上進行。

民進黨立委莊競程質詢時表示,在其他同事都有在的情況之下,一個明顯違反SOP的事情都沒有人通報,中研院要等到出事才看錄影帶,這讓人家很擔心阿!此外,在穿脫防護裝備只有1人程序正確,3人都沒穿鞋套,顯然中研院P3實驗室不只是個案問題。

廖俊智也在會中代表中研院此次造成社會不安向大眾致歉,他強調,P3實驗室於疫情期間肩負國家重要使命,承擔重大壓力,仍應堅持生物安全為首要考量,此次意外事件凸顯本院對生物安全之管理督導不夠完善。