「從我媽走了以後，我爸就一直很努力地活著，不想造成任何人的負擔。這次，就讓我們不那麼堅強一點，好嗎？」
金山阿伯是我在畢業後，不分科訓住院醫師（PGY） 時照顧的病人。我們都稱他為「生命的鬥士」。
沒人能取代病患本身的痛苦與家屬的身心煎熬
一般來說，插管算是急救的一環，代表病人的狀態急轉直下，隨時都有死亡的風險。
當然插管後，有沒有辦法拔除，會不會進一步做到氣切造口，也是需要事前和病患（若尚有意識，能夠自我決定）及家屬好好溝通的議題。
不過，對我來說，插管從來不是醫師的事情，而是病人與家屬的事。
醫師插管順利的話，不需要一分鐘，但如果之後無法拔管，對於病人與家屬來說，卻是後半輩子的事情。有可能一小時，也有可能三十年。
那些日子，沒有人可以取代病患本身的痛苦，也沒有人能對家屬後續照護的身心煎熬感同身受，即使你是一位醫師。
我們PGY在一般醫學內科病房一組，共六個同學，每個人都幫金山阿伯插過管。
在滿貫全壘打完成之後，金山阿伯就成為病房裡最屹立不搖的男人──經歷過六次插管，走過無數次鬼門關，卻總能一次又一次颯爽歸來的勇者。
連同組同學東東到偏鄉的社區醫院外訓，都能碰到阿伯剛好回老家，卻併發嚴重肺炎，在小醫院裡初步治療後，再後送到醫學中心。
「東東，你這個月不是在鄉下的社區內科嗎？為什麼這個時間點會在醫院？」
「生命的鬥士，即使到了鄉下，還是不會這麼容易被擊倒的！阿伯就交給你。」
歷經六次插管的生命鬥士金山阿伯
金山阿伯，82歲，五年前中風過，左側偏癱。過去病史有高血壓、糖尿病、心臟病，曾放過兩支支架。
阿伯有兩個小孩，老大繼承家業，經營餐飲的小本生意，老二是公務員。阿伯的太太幾年前因為肺癌過世了，現在自己獨居。家境雖稱不上優渥，但撙節度日卻也還過得去。
從到了一般醫學內科病房開始，我和東東輪流照顧阿伯已長達兩個月的時間。阿伯從胸腔科換到腎臟科，再由腎臟科換回消化科。說起來，阿伯跟我也算有緣，當我在胸腔科時，阿伯肺炎住院，由我照料。
當我在腎臟科的時候，阿伯因為泌尿道發炎併發急性腎盂腎炎而需要住院治療。
而當我即將離開一般醫學內科病房前，最後一個月在消化科，阿伯因為胃穿孔，在外科緊急開刀修補後，竟也轉到我的照護團隊，等待後續的恢復。
因為阿伯的身體不好，每次只要嚴重的感染，幾乎都會併發呼吸衰竭，需要插管。而身為「生命的鬥士」，阿伯在插管治療的一個禮拜內，也總能免疫力大逆襲，奇蹟般地恢復，並迅速拔管。
但是，這次的狀況有點不太一樣。
這次插管後，會不會無法拔管？
金山阿伯從社區醫院轉回來的時候，敗血症已經相當嚴重。
阿伯的發炎指數爆表，血液因為細菌感染太嚴重，呈現極度代謝性酸中毒，而胸部X光片也顯示感染的部位，從本來的左下肺葉，幾乎快要擴展到所有左側肺臟區域。
阿伯從我們醫院出院還不到兩週的時間，一連串的疾病就接踵而至。阿伯羸弱的身體無法有更多喘息的機會，就要面對下一場嚴苛的戰役。
這次的治療，可說是一定需要插管了。但插管後，以阿伯如今的身體狀況，會不會沒有辦法拔管呢？
每一次在急救插管前，我們都會再一次與病人以及家屬溝通，並且清楚解釋這次侵入性的醫療處置，對於病患的優缺點在哪裡。
「賴醫師，這次我的狀況是不是很不樂觀？」阿伯看我整晚在他的病房跑進跑出，臉色凝重。
阿伯因為嚴重敗血症，雖然已經氣喘吁吁，但仍這麼問我。
他的病床旁沒有半個家屬。
在呼吸照護病房，沒有任何病人與我有眼神交會
「久病床前無孝子」，有句話是這麼說的。在還沒有踏入臨床之前，我也很難想像。但隨著醫療路上愈行愈遠，比起肝腸寸斷的生離死別，將死而未死的苟延殘喘，往往更讓我揪心。
這種感覺就像是凌遲處刑，不管是對病人本身，抑或是家屬。
我記得當我還是實習醫師時，有一次值班，我到呼吸照護病房換藥。病床上躺了八床的病人，四床是長期插管，四床做了氣切造口。
這些病人，最短居住的時間是半年，最長的竟長達八年。也因為健保給付的關係，這些病人無法在同一家醫療機構待太久，每隔一段時間，就要從A醫院轉到B醫院，再由B醫院轉到C醫院，如此不斷循環。
我在呼吸照護病房換藥換了兩個小時。期間，沒有任何一個病人有反應，也沒有任何一個病人與我有眼神交會。
我只能設法說服自己，我是在做一件有意義的事情。也因此，後來我放棄內科系，選擇外科系。
對於疾病、對於這些病痛，儘管學了再多的醫學新知，但泰半時候，什麼都做不了。這種只能袖手旁觀的惋惜與無能為力，會漸漸膨脹成令人垂頭喪氣的挫折感，令我遍尋不著當初選擇這條路的初衷。
雖然我後來才知道，外科系的病人，偶爾也是會遇到這樣莫可奈何的狀況。
但至少，我們是真真切切、扎扎實實地努力過了。沒有遺憾。
揮揮手，我們不說再見
「阿伯，你這次的狀況不同以往。我想你自己的身體，自己最了解。我很怕這次插完管，會有很大的機會無法拔除。你今晚好好跟小孩討論一下，再給我答覆，可以嗎？」
過了兩小時，阿伯的小孩都到了。他們開了家庭會議後，護理站聯絡我，我再次對他們做病情解釋。
「賴醫師，這一次，我們不要插管，好嗎？」阿伯的大兒子說。
「阿伯目前的病況，如果今晚不插管，隨時都會有緊急的變化。但如果你們都有共識了，我們也會盡所有一切的努力，協助阿伯，撐過這次的難關。」
「從我媽走了以後，我爸就一直很努力地活著，不想造成任何人的負擔。這次，就讓我們不那麼堅強一點，好嗎？」
大兒子握著阿伯的手，流下男兒淚。我想這不是疑問句，這是乞求的語氣。但對象不是我，是老天爺。
我沒有幫阿伯插管。
過了三天，經過最後一線的廣效性抗生素治療，阿伯再一次的起死回生。
又過了一週的治療，阿伯的身體迅速復原，已經可以回家了。
生命的鬥士，果然沒有這麼輕易被擊倒。
「賴醫師，謝謝你。希望不要再看到你了，所以我就不說再見喔！」阿伯由大兒子攙扶，在出院的那天，開玩笑地對我說。
對著阿伯揮了揮手，我也沒有說再見。
