防疫保單之亂》產險業史上最混亂理賠潮 新冠法定傳染病類別若降級 將影響保戶理賠金額

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國內確診人數持續攀高,衍生出產險業史上最混亂的理賠潮,包括已經遭到居家隔離、確診的民眾最終是否可獲得理賠?3類族群「快篩陽=確診」免去PCR流程到底怎麼賠?金管會力推「數位證明」代替診斷書是否有偽造問題?以及接下來新冠傳染病類別可能降級,進而影響保戶的理賠金額,恐怕都將衍生出更多的理賠糾紛。

3類人「快篩陽即確診」5月12日起跑,契約條款約定須有診斷證明書

金管會主委黃天牧近日頻頻針對防疫保單爭議出面喊話,他先是出席中央流行疫情指揮中心記者會,對外宣示絕對不會要求保險公司向保戶退費、終止契約,強調防疫保單將依照契約理賠,並表示保險契約請求權時效長達2年,民眾不用急於一時到醫療院所開立診斷證明,以免造成醫療體系無法負荷。

針對居家隔離、居家檢疫及自主防疫等3類對象從5月12日起,若快篩陽性,經遠距或視訊診療醫師確認後即為確診,民眾不必再外出做PCR檢測。

不過,由於「快篩陽性視同確診」新政策牽涉防疫保單理賠認定,先前金管會已請產險公會訂定防疫理賠指引,但至今產險公會卻遲遲尚未端出指引,目前仍表示,還在釐清細節,在研議結果尚未出爐前暫持保留立場。有產險業者認為,就保險契約條款內容載明,民眾確診必須要有醫師診斷證明書才能申請理賠,「快篩陽性並不能作為依據」。

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「數位健康證明」取代診斷書爭議,引爆保險業者大反彈

但社會上也衍生另一種亂象,不少民眾急於申請保險理賠,大量湧入醫院做PCR檢測,排擠到真正需要醫療資源的人,金管會昨(8)日邀集產、壽險公會等業者開會,要求改以「數位健康證明」代替診斷證明書,作為理賠文件,但卻引發業者群起反彈,甚至揚言不會配合,另一波理賠之亂恐怕難以避免。

據了解,會中業者多半抱持反對意見,但金管會態度強硬,讓不少業者氣得跳腳,甚至痛批金管會「太鴨霸」!

一名產險業者認為,這兩者出現錯誤所背負的責任大不相同,不能同等看待。他指出,診斷證明書若錯誤,醫師會有《醫師法》可約束,因此醫師會以審慎心態檢視是否開立證明書;但是「數位健康證明」資料是屬於健保資料系統查詢,若醫師輸入健保系統錯誤,頂多是罰錢了事,兩者差別大。

另一名業者也質疑,其中最為關鍵的是,「醫生姓名」並未出現在數位健康證明欄位中,如有登載不實,遠不及醫生診斷書的責任效力,甚至可能會衍生後續的偽造問題。

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業者發聲:當初商品設計依規定送審,卻要背負10倍以上的社會責任

兆豐及和泰產險紛紛表示,依據商品送審相關規定,保單費率的制定應採商品開發時最近3~5年的統計資料,以依據2021年台灣發生率為例,台灣平均確診率為0.07%,亞洲確診率約為1.82%;若以2020年資料則更低於2021年。而根據一般精算實務與送審經驗,精算能進行的風險加成一般以40%為上限,以2022年來說,也就是對應的最高2.5%。

業者指出,當初商品設計普遍皆依法令規定進行判斷設計或再輔以趨勢,即使要產險公司負擔社會責任吞下來,2.5%的風險轉換率應該是承擔的上限,但決定政策由清零轉為共存時,卻讓產險業者負擔超出應負擔社會功能的責任10倍以上,「那就是逼死所有業者」,若主管機關不速解亂象而進行「行政減災」,保單之亂恐將是全民皆輸。

產險界高層也認為,透過行政手段降低災害影響,如將新冠肺炎從第5類法定傳染病調整至第4類,以減輕理賠金壓力,都應可提出來公開討論、尋求各界共識,才能避免全民皆輸困境。

法定傳染若降級,屆時保戶理賠金可能縮水

中央流行疫情指揮中心指揮官陳時中9日也鬆口,在這波疫情過後,將考慮將新冠肺炎從第5類法定傳染病調整為第4類法定傳染病,而「降級」時間點相對有可能落在7月份。

由於部分市面上有效的防疫險契約已載明,若法定傳染病從第5類降至第1類至第4類,屆時理賠金額將依條款約定折算理賠金額,從5%、10%或20%不等。舉例來說,國泰產險和明台產險契約條款明定,針對第1類到第4類,只要理賠10%,中信產更只要理賠5%。換句話說,屆時新冠肺炎若降為第4類法定傳染病,部分產險公司理賠壓力將會有所減輕,保戶也只能接受。

但也有產險業者表示,少數業者在保險契約裡確實有「分類別給付制」,但絕大多數只要確診「法定傳染病」就必須理賠,因此「降級」並沒有影響;再者,若如指揮中心所言,等到7月中下旬才要降為第4類傳染病,但大量確診病例恐怕都已經集中在5、6月爆發,對保險公司的理賠幫助相當有限。

不過,幾乎可以預想到的是,屆時部分保戶可能會因拿到理賠金額將「大打折扣」,引起保戶不滿,甚至未來的個案理賠糾紛恐怕持續上演,況且疫情至今都還沒抵達最高峰,防疫保單之亂恐怕還會持續好一陣子。