防疫保單「土石流」來襲..當保戶蜂擁進急診室開立診斷證明書 跟搶衛生紙有何差別?

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防疫保單理賠爭議多日未能落幕,不僅產險公司上了一堂震撼的課,就連監理機關金管會也遭到朝野立委連日砲轟。保險教授形容,保單亂象發生有如「土石流」來襲,現在只能慢慢地減緩它流動的速度,因為其中牽涉許多面向、不同立場,再加上又有政策滾動的變數、時間壓力等,也只能一題一題去拆解爭議。

由於產險公司的「災情」實在太大,業者也不得不趕快停損,顧不及聲譽及消費者的感受。

根據金管會最新估計,2021年防疫保單總共賣出910餘萬張,還未到期的有效契約防疫保單仍超過600萬件,加上市場預估還有1~2百萬張正塞車核保當中,換句話說,保守預估市面上應有7到8百萬張的有效保單。

假設有15%保戶確診、每張平均理賠4萬元,等於就有超過4百億元的理賠;若是有20%保戶確診、平均理賠4萬元,就是超過500億元,但這還尚未包含保戶隔離理賠的金額。

除了每天不斷上升的理賠壓力之外,這場防疫保單之亂究竟給了產險公司哪些慘痛的教訓?又學到了什麼?

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業者商品設計不當、監理機關未設通報機制

淡江大學風險管理與保險系副教授郝充仁指出,保險常常有一句話:「保大不保小」,正好可以凸顯出,這次保險公司最大的問題是保單設計不當,若假設當初防疫保單只是針對「重症」,發生率在可控範圍內,那麼現在問題不會這麼大。

郝充仁也指出,防疫保單的本質是基於損害填補原則,假設保戶在一家公司上班,月薪6萬元,但是因為染疫產生收入減少,這時保險是用來填補自己的損害,但問題是如果一人貪小便宜買個10張,裡面一堆道德風險,可是話又說回來,當初保險公司為什麼賣呢?難道業者沒有僥倖心態嗎?

「當國際再保公司都不願意再玩的時候,國內的保險公司就應該要有自覺,怎麼會一直往下跳?是不是3、4月的時候,核保收件就應該放緩?」郝充仁事後回想,無奈業者明明可以躲過這波,但不幸最後還是撞上了冰山,搞到難以收拾。

當保險公司沒有辦法控制個人道德風險時,郝充仁認為,基於防疫險是為了填補自己收入損害為原則,保單應該連結企業員工福利團體保險,而不是單純賣給個人,一來因為企業主最清楚員工因為居隔薪水被扣多少錢,二來應能避免掉道德風險的問題。

甚至郝充仁也指出,一開始金管會就應該協調產壽險公會實施通報機制,也就是強制一人最多只能買幾張,就像實支實付險每人最多只能買3張一樣,但為什麼當時賣的時候沒有這麼的機制,這是一個問號。

政治大學風險管理與保險學系教授張士傑認為,由於防疫險本身是「定額保險」,且直接連結至法定傳染病的發生率,等於一發生隔離或確診就得理賠,這種保單設計容易造成道德風險,何況保險公司如果又沒有找到國際再保公司,就容易變成「對賭」。

張士傑直言,對於保險公司來說,這次學到一個很大的教訓是,這樣的商品設計會誤導部分消費者像是在賭博,因此未來在契約條款應設置防範道德風險的機制;但他認為,不代表未來傳染病不能設計成定額保險,只是前提是,對於發生率必須可控、加上要有好的再保險公司,若是資本有限、難以控制風險的保險公司就不宜再承保了。

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主管機關應監督業者,是否逾越契約規範

隨著國內確診人數激增,政策不斷滾動調整,也讓保單理賠爭議不斷上演,一路從數位證明取代醫師診斷書、快篩陽性視同確診、居家照護理賠防疫險住院日額、密切接觸者3+4及0+7制度,保戶至今都在問「到底賠不賠?」

整體來說,張士傑指出,理不理賠一切都回歸契約條款,而契約條款本身是公司、客戶兩方之間的問題,若保戶認為不公平,可以透過金融消費評議中心申訴。

但他提醒,金管會並不適合跳下來解釋條款是否理賠,一來可能擴大解釋,造成民眾有期待心理;二來由於各家契約條件不一,不一定每家適用,容易造成外界混亂,「主管機關角色應該是監督業者,有無逾越契約的規範內容才是。」

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亂象有如「土石流」來襲,這兩件事情應趕緊止血

只是究竟這一局有什麼解方能夠讓事件盡早落幕?張士傑認為,保險公司除了依照契約履行之外,但於情於理,或許可以透過補償消費者的方式,就看業者是否願意釋出善意,挽救崩塌的商業信譽。

保險法專家、北宇管顧總經理劉北元則認為,保險交易誠信崩潰其實是這一次防疫險最大的問題,就算後續政府再怎麼呼籲都沒有用,因為消費者聽不下去,基於不信任感先搶先贏,這也是為什麼這次保戶會一窩蜂湧入急診室開立診斷證明書,「請問這跟搶衛生紙有什麼差別?」

尤其預期接下來中央疫情指揮中心可能考慮將COVID-19從第五類法定傳染病降至第四類,屆時降級之後而確診的部分保戶拿到理賠金額可能將「大打折扣」,恐怕又會有一波爭議。

但保險教授則認為,民眾的心態應被教育,必須尊重整體的防疫政策具有獨立性,防疫政策不該跟保險混為一談。

郝充仁則呼籲,目前有兩件事情最急迫:包括針對未核保案件的承保條件講清楚、理賠條件也須有明確的指引,保險公司應趕緊想辦法「止血」,沒辦法當初就是沒做好,導致現在的確是計畫改不上變化,他形容:「現在就像是土石流一樣,不是擋住就沒事,一定會有新的狀況,但是不擋恐怕會更慘…」