恩恩悲劇可以避免嗎? 解開「消失的81分鐘」「1922花143分鐘」 之謎

防疫前線

如果把防疫看成一場棒球賽,台灣防疫上半場(清零階段)能取得優勢,中央與地方細緻的隔離管控系統以及高度的民眾自律可說功不可沒,但今年4月切換到與病毒共存的下半場模式,中央、地方跟民眾一時之間轉不過來,恩恩悲劇就這樣發生了....

新北中和2歲男童恩恩不幸染新冠肺炎併發敗血症,導致腦幹腦炎逝世,最近恩恩爸為了得知「救護車為何81分鐘才來」、「1922為何花143分鐘才將案件轉送」真相四處奔波,看得民眾的心都揪在一起了。

藍綠大打口水戰,但恩恩悲劇的真相是什麼?

嗅覺敏銳的政治人物見獵心喜,當然不會放過這場「追真相」大戲,藍綠各取所需抓到對方痛點猛K重打,綠營政治人物連續砲轟數日後,9日,民進黨與國民黨分別在相同時間,相同地點(立法院)召開記者會大聲指責對方,「演很大」、「一切都是為了選舉」。

政治口水讓人心煩,但恩恩事件就像兩面刃, 輿論熱炒「消失的81分鐘」可能傷到侯友宜,但恩恩爸接著拋出的「1922花了143分鐘」就像一劑回馬槍,也讓綠營討不到什麼便宜,政治人物吵成一團,反而無助於釐清真相。

跳脫口水,那到底地方119系統與指揮中心的1922系統是出了什麼問題,讓焦急的恩恩爸苦等81分鐘及143分鐘?其實從4月初本土疫情爆發,中央嘴上不說「與病毒共存」,實際卻是放棄「清零」,但落實到地方第一線的操作指引上,還是按照規定嚴守「清零」做法,這才是整起事件背後最大元兇。

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中央決定與病毒共存卻不明講,地方繼續嚴守清零

今年5月以前,台灣在防疫上,一直是採取清零策略,落實到地方第一線的指引,那就是119與隔離者的電子圍籬是綁在一起的。

也就是說,居隔者身上綁有電子圍籬,所以如果居隔者要移動,整個標準程序一定要先取得地方衛生局的同意,被匡列的人(居隔或確診者)才能移動或是就醫。

而衛生局同意居隔者就醫後,衛生局下一步要就要通知警察局解開電子圍籬,解開電子圍籬後,衛生局一聲令下,119的消防局端的基層消防員,才能到居隔者家中,把病患載走送到醫院。

衛生局、警察局、消防局這三個關卡如果沒有依序開通,比如警察局沒有解開電子圍籬,那119就不會去移動居隔者,因為萬一移動,電子圍籬馬上就會響,不符合標準作業指引,萬一有病毒流出去沒人敢負責。

只是,當確診數不多的時候,這些繁複有如手工繡花般的跨單位聯繫方法,當然還可以暢行無阻,衛生局、119的電話也不會打不通,但是今年4月中旬,當時雙北疫情已經一發不可收拾,在路上你時常看到、聽到救護車呼嘯而過,結果整個程序還在繡花,你就知道這事情大條了。

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疫情大爆發,1922只剩總機功能

當時在雙北防疫第一線已經處於準癱瘓狀態,地方基層光是輕症民眾為了防疫保單吵居家隔離的電話就接不完,地方已經無力再用清零方式處理這些確診或是隔離個案,但中央並沒有改掉這些必須要落實的繁瑣標準程序,所以衛生局、119電話爆掉,每個居隔者想移動,都還是要按照SOP走,行政上橫向連繫造成的時間差,就出現了這「81分鐘空窗期」,恩恩悲劇因此就發生了。

至於1922,在疫情太平時代,如果民眾打電話到1922,1922還會入案,把這個案轉交給地方衛生局,也就是會有一個轉案的程序,但疫情爆掉以後,1922早就被地方基層改名為「1922總機」。

因為民眾的問題,1922一律回答「問地方政府⋯⋯問地方衛生局或是請民眾寫電子信箱,或是叫民眾陳情。」但在確診數爆量時,不只是電話爆掉,基層甚至連民意信箱都收不完,「像是雙北,一天光是民意信箱進來就有上萬件。」一位基層防疫官員透露。

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清零政策下按照SOP走深殖人心,民眾完全依賴政府安排

恩恩是全台第一例幼兒染疫死亡個案,4月19日這個個案一出來,立刻震驚全台,當時有不少民眾心中都有個大問號:「情況危急,恩恩爸為何自己不快點把小孩送到醫院,還在苦等救護車?」

會這樣想的民眾可能忘了,去年5月疫情爆發一直到今年4月,大家經常在新聞媒體看到的報導就是,某位居家隔離者擅自離開自己住處「趴趴走」,最後被地方衛生局重罰百萬元的新聞,甚至還有出來幾分鐘罰多少錢這樣訊息。

所以這種從去年一直延續到今年的重罰規定,在民眾心中留下很深的刻板印象,台灣民眾非常遵守防疫規定,確診或是居家隔離的民眾,基本上都不敢亂動,恩恩爸就是在這樣的情況下一直在家裡等救護車來,他不敢帶小孩去就醫,歸根究底的原因在於怕被罰。

去年以來清零的政策下,染疫或是隔離的民眾,沒有政府的命令,絲毫不敢動,民眾完全仰賴政府機關的安排,也是間接造成悲劇的原因之一。

經歷去年萬華疫情爆發,中央跟地方都沒有針對防疫流程做檢討

只是,疫情爆發接著癱瘓1922及地方防疫系統的景象,雙北在去年5月萬華疫情爆發時應該已經歷過,如果大家還記得,去年5月就有不少個案是因快樂缺氧來不及送醫就在家中過世。

我們的疑問是,為何去年發生過的慘況,今年又再度重演?難道去年萬華疫情平息之後,中央跟地方都沒有針對整個防疫流程重新做過檢討、修正及改善?

防疫成功光環人人搶,但相信幾次口罩、疫苗、急診、快篩、防疫保單之亂下來,政府到底有沒有「超前部署」?大家已是心知肚明懶得再講,「超前部署」當成口號喊一喊就算了,那事後的檢討跟修正總該做吧,中央跟地方何時才願意跳脫政治迷障,真切的來好好來面對問題。