美國、荷蘭執行「安樂死」20多年後有何觀察?台灣該立法嗎?

醫療政策

前知名體育主播傅達仁罹患胰臟癌末期,在2018年搭機飛往瑞士進行安樂善終,享壽85歲。

傅達仁離世前在臉書上寫著,自己已經做了2年的安寧緩和治療,「我每日腹痛,喝嗎啡喝少了,照痛!喝多了,站著都睡著、跌倒、嘔吐!」到生命的末期,傅達仁已覺得活著沒有尊嚴和自主,於是在2018年6月7日選擇到瑞士接受醫師協助死亡。

而85歲的國寶雕刻大師朱銘,上個月22日深夜在住家輕生身亡,讓安樂死議題再被重提。

政治大學「生醫倫理與醫事法律研究中心」於17日上午,舉辦「幫助死亡與安樂死的倫理與法律議題」學術研討會,由政大生醫倫理與醫事法律研究中心主任劉宏恩主持,邀請成大醫學院名譽教授、前成大醫院副院長薛尊仁,以及政大法學院教授楊雲驊與談,探討安樂死立法和其倫理爭議,以及人是否有結束生命的權利。

劉宏恩在開場時先提到,「死亡不是一個點,而是一個過程,人從出生第一天開始就邁向死亡,所以我們要從死亡前會發生的事開始探討,包括罹患疾病、長照。如果你的親友甚至是你自己被診斷出癌症末期,你會怎麼反應?要說些什麼?」

他提到10年前第一次開設這門課時,全世界安樂死合法化(可由醫師執行)的國家只有3個,到現在全球已經有9國,上週最新通過的是葡萄牙。至於幫助自殺合法化的國家就更多了,以美國50州來講,目前已有11個州,還有很多州持續研議中。

劉宏恩提到10年前全世界安樂死合法化(可由醫師執行)的國家只有3個,到現在全球已經有9國,另外有4國還正在立法程序中(攝影/陳稚華)

為何在醫院好走、往生並不容易?

薛尊仁分享時先請大家思考,「不考慮倫理和法律問題,假設你得到不可治癒的疾病已經到末期,預期活不過6個月,身心痛苦、生活沒有尊嚴、沒有樂趣,你會希望由醫師開立口服藥物,讓你在30分鐘內,在家人的陪伴下平靜離世嗎?一樣的情形,假如是你的長輩呢?」

他提到身為胸腔科醫師,過去在加護病房照顧很多瀕臨死亡的病人,也擔任醫院醫學倫理委員會主席,近期長年久病自殺事件頻傳,特別是住院醫師第2年某一次值班,一位乳癌病人不見,結果發現患者竟拖著孱弱的身軀仍執意跳樓,雖自殺未遂,但讓他對於死亡是這麼痛苦的一件事有了深刻的印象。

薛尊仁也提到,1850年以後因細菌感染知識增長、公衛系統建立、麻醉技術發展,醫學變成一門科學。「人類壽命逐漸增長,但慢性病也增多,以前是病倒、死亡,現在是病倒、好轉、失能、再病倒、再好轉、再失能,死亡前失能時間延長,死亡地點也由家裡變為醫療機構。隨著醫學知識與醫療設備突飛猛進,『維持生命』成了『延長死亡』,病人康復不了也死不成,成了科技的囚徒。」

「為何在醫院好走、往生並不容易?」他指出,在我國法律規範中,在醫療機構對於生命權的重視是遠大於自主權的,因此在《醫師法》及《醫療法》規定,醫療人員對於病人生命危急狀況時必須要給予急救措施。

「也就是說,法律規定病人在生命危急時,在醫療場所是沒有拒絕急救醫療的權利,醫療人員有義務在病人生命危急時必須要給予急救醫療。直到2000年《安寧緩和醫療條例》讓在醫院末期病人瀕死時,可以拒絕急救權。」規範中提到不可逆疾病末期病人(一般為6個月內會死亡的病人),瀕死時可拒絕心肺復甦術及用以維持末期病人生命徵象,但無治癒效果的維生醫療,病人可簽意願書,家屬可簽同意書,可撤除維生醫療。

(延伸閱讀:人物專訪1》安寧緩和教會我的「生死課」 蔡兆勳:道歉、道愛、道謝不用等到生命最後才說出口 )

而2019年《病人自主權立法》上路後,更進一步擴增族群,除了末期病人,還包括處於不可逆之昏迷狀況、永久植物人狀態、極重度失智、其他經中央主管機關公告之病人情形者,「在醫院的這五大類病人可拒絕醫療權,尚可拒絕可能延長病人生命之必要醫療措施、人工營養及流體餵養,但這個只有病人在意識清楚下才能預立醫療決定書。」

(延伸閱讀:別讓家人為你的生死做決定時有罪惡感!關於「病主法」你該知道的事 )

不過薛尊仁問,「有了這些規範後,生命自主權就完整了嗎?是否解決疾病末期的身心痛苦?事實上還是不夠的,那我們可以提早死亡嗎?」

薛尊仁表示,現代醫師角色在有了安寧緩和條例及病主法後,醫師和病人都知道「好走」與「救人」同等重要。(攝影/陳稚華)
美國、荷蘭執行「安樂死」20多年後的觀察

薛尊仁分享國外安樂死執行經驗,他提到,美國奧勒岡州1997年尊嚴死法案開始執行,1998至2007年執行20年來共有1857位病人通過審查取得藥物,但只有1179人(64%)使用藥物,佔所有死亡人數的0.19%。平均年齡72歲、白人(9%)、有大學學歷(72%)。而其中罹癌者佔77.1%、漸凍人8%、慢阻肺5%、心臟病1.9%、愛滋病0.8%,其他疾病為7.3%。而2021年美國華盛頓州經驗發現,想要接受安樂死的三大原因為失去自主性(85%)、無法從事享受人生的活動(85%)、喪失尊嚴(73%)。

至於荷蘭條件相對較寬鬆,過去25年的經驗中,2015年有一半的申請被核准,92%有嚴重的生理疾病,14%有因老化的多重健康,3%為失智症病人、3%為精神疾病病人,35%年齡大於80歲,老年人有增加的趨勢。

薛尊仁也提到「醫學倫理」有4大原則:

1. 尊重自主原則

2. 不傷害原則

3. 行善原則

4. 正義原則

「反對安樂死立法者會認為,讓受盡身心痛苦的末期病人所短死亡前的痛苦,算不算傷害?支持立法者則認為,冷眼旁觀別人受苦怎麼叫不傷害?有人受苦卻不幫忙減輕就是傷害。」另一個爭議是,反對立法者認為這是違反傳統醫師救人角色專業,破壞醫病信任關係,也違反醫學生要開始實習前宣示的《希波克拉底誓詞》。

不過他提到,現代醫師角色在有了安寧緩和條例及病主法後,醫師和病人都知道「好走」與「救人」同等重要,「且醫師不會主動提出安樂死選項,是病人主動提出的,醫師也有權拒絕參與和執行醫師協助死亡或安樂死的權利,在很多國家都有明確規定。」

病人自主權利法與尊嚴善終法的差異比較。(攝影/陳稚華)

安樂死或尊嚴善終是否立法?可以先思考這7個問題

楊雲驊分享時則先提問,「選擇幫助自殺到底是不是一個權利?甚至到達憲法上的基本人權?如果我們認為自殺是一個權利,這個權利我可以自己行使,我也可以要求他人代我行使嗎?」

他指出,德國2015年新增的「禁止業務幫助自殺條款」,條文主旨在於禁止專門支持想自殺病患的社團,卻同時也讓醫護人員開立終結性命藥物會被起訴。「在短短5年後,此規定卻遭德國聯邦憲法法院2020年2月判決該罪違憲。」

楊雲驊提到,德國憲法法院採取了「一般人格權」的觀點,指出自殺行為屬於憲法一般人格權的保護範圍,其保護範圍通常包括自主決定權、自我保護權、自我表現權三者,而在自主決定權的意義上,憲法法院指出一般人格權作為個人自治的表達,也包括內含自殺自由的死亡自決權。

楊雲驊藉由德國憲法經驗,探討「人是否有結束生命的權利?」(攝影/陳稚華)

至於「死亡自決權」是違反還是維護人性尊嚴?楊雲驊指出,德國認為死亡自決權的存在亦不得以生命權為人性尊嚴之先決條件為由而予以否認,「人性尊嚴所保障的是個人的自主生活,而自主做出的自殺決定恰恰代表了個人對於自己生活的控制,是對人性尊嚴的最後表達。」

他也提到,我國可以反思的問題包括:

1. 貧病交迫,老夫幫助一心想死的老妻自殺,選擇自殺是在「被選擇」的壓力下做出決定?

2. 幫助自殺可否成為合法的職業行為?

3. 刑罰的除罪化或是部分除罪化,能避免造成類似像長照悲歌?

4. 醫師是否會背負「殺人醫師」的稱號或壓力?

5. 如果一旦像德國憲法承認其地位,自殺可否會變成合法的職業行為?

6. 未來專業自殺機構上市、賺錢?

7. 國家該如何有一定的行政、親權與司法管制?

劉宏恩也強調,關於安樂死或尊嚴善終的法律,在2018年傅達仁赴瑞士安樂死後,很快在立法院也有尊嚴善終草案出現,「過一陣子又沉寂了,但這個問題不管是否有辦法合法化,畢竟是國際上重要議題,也是非常多民眾關切的議題,我們中心會持續辦這樣的研討會,讓這樣的討論更有深度,且能有更多意見交流。」