最近醫界因為「健保總額」連動「消費者物價指數」（CPI）的事吵得沸沸揚揚，不管官方有任何正當的理由，首先還是要很鄭重的說，在這個時候扯改變健保總額計算方式，不論出發點如何，在政治層面上都是蠢到無以復加，這是衛福部和健保署政務官的政治責任。
三年疫情方歇，在疫情當中奉獻犧牲的醫界不但沒得休養生息，接連而至的是今年以來的醫療需求大爆發，以及雪上加霜接踵而至的各式評鑑。
這種時候提健保總額計算方式改變，不論怎麼改怎麼變，醫界一定是把發放防疫獎金的「舊仇」加上健保署今年第一季起加強核刪的「新恨」一起大爆發，不管健保署講什麼道理都沒有用。
這很明顯是事務官挖坑給政務官跳，尤其是那個自請改成事務官的，到現在不吭聲一副不關他的事一樣。
健保總額年增率與CPI掛勾
其實健保在這個時刻，要積極思考的是當低通膨低利率時代已經終結，面對高通膨高利率時代的來臨，整個國家健保政策要如何做出大方向的調整？
結果看到的是健保署提了個將健保總額年增率，從依過去每年消費者物價指數年增率調整，改為依前四年的消費者物價指數平均值調整，完全令人傻眼。
過去在風平浪靜的時候，整個健保作為穩定國家經濟與物價的錨定角色之一是無可厚非。但在當前的環境下，繼續要硬推這個政策，就像在大漲潮大風浪時硬是要靠鈎在海底礁岩上的錨來穩住船身，然後這種時候還有人想要收緊錨鏈，這不是自討苦吃什麼是自討苦吃。
就算是先前稅收超徵的部分挹注了1千億給健保財政，那也是補貼在健保整個基金當中，和每年的健保總額相關度不高，更別提收入是來自健保點數點值的第一線醫療人員們很難對此有感，不論執政黨這八年來財政紀律成效有多好都沒用。
中大型醫院陷入「健保超額」困境
先高度肯定衛福部主動釐清，明年健保總預算成長率至少有4%，而且也希望醫界各位明白，這事情之後還要送衛福部和行政院核定，大家還有努力爭取的空間。
而就以下這張表來解釋，其實這幾個數字當中就有很多故事可以講。
大家可以看疫情這三年的總額成長率明顯低於前兩年。當然疫情當中的常態性健保醫療支出縮減這是可預見的狀況，但今年疫情解除管制以來臨床第一線面對的是兩個主要的困境：
首先是醫療需求的大爆發，這不光只是疫情趨緩之後原本不敢上醫院，不敢接受常規檢查及手術的病患都湧現，還包括這三年當中因為缺少良好的健康維持與疾病預防，還有沒有定期追蹤而病況惡化的慢性病病患。
其次是疫情趨緩，COVID各種補助退場之後，確診的中重症個案數卻未必隨之減少。各項COVID的醫療成本從原先獨立於健保總額外的防疫特別預算，轉而納入健保總額當中，還是佔掉一部分的健保額度。
基於以上兩個今年以來的狀況，各中大型醫院自年初以來大多數都已經面臨「健保超額」的狀態，也就是醫院的營運收入，超出健保核定給醫院的每季額度。
健保超額下醫院基本是虧損經營
依現行的健保制度，這會啟動兩個結果：一是所謂的「總額斷頭」，也就是超出健保核定額度的部分，醫院只能拿得到某個低成數比例的給付。但是醫院必須付給供應商的各種成本如藥費和醫材費用，還有醫事人員的勞務薪資，卻依然必須如實核付。白話一點說，就是醫院超出健保額度的部分基本上都是虧損經營。
另一個會被啟動的是各健保分局對醫療機構加強抽審與核刪，也就是站在健保署的立場，當面對醫療需求超過原先預估的時候，必須藉著核刪的手段來盡可能的壓低健保的支出，才能努力維持健保的收支平衡。
這次健保預算成長率的問題會炸鍋，很大一部分的根本原因是健保署想要用制度性的方式來解決臨時性的問題，結果搞得自己裡外不是人。
雖然日前要核定的是明年度的健保預算成長率，但醫界眼前面對的是每個月的超額斷頭，門急診壅塞的病患，醫療人力過勞的不斷流失，健保署堆積如山的抽審核刪，還有過去三年沒有評也不會死今年硬是要全面恢復的各式評鑑。
疫情結束後是恢復正軌挑戰的開始
不是疫情那三年才叫特殊狀況，疫情結束之後的這一年才會是如何恢復正軌的挑戰。以為結束疫情就可以瞬間恢復到疫情前的醫療系統運作，甚至直接沿用原有的政策制定框架，是這次衛福部和健保署在政策制定上最大的心態盲點。
更何況整個國際大環境與供應鏈改變造成的醫藥衛材短缺，還有韌性台灣所必須開始儲備的各種醫療備轉容量。
一個簡單的概念：過去這三年扣除疫情外，實質減少的各級醫療支出，以及國健署減少的保健預防，都是疫情後這兩三年在依法核定的健保總額之外，必須再加上去的額外額度。
生命和健康都是需要成本的，昨天以為省下的，今天、明天都要加上成數乖乖吐回來。
本文授權轉載自柯紹華臉書
