話先說在前面，關於台灣健保的下一個20年，我沒有解答，我個人也不認為會存在正確的解答。它就是一個如何檢視有限資源與不同立場不同角色之間的連動關係，大家把話說明白了，然後一起做個決定，一起承擔。至於怎麼改變如何改變都可以討論，甚至了解這些選項之後決定不改變也是一種選擇。
繼部分藥品和衛材短缺之後，這陣子大家同時在吵的兩個主要議題：醫事人員短缺（還是一樣我們略過醫師不講，不要在下面留言又跟我說什麼醫師怎樣怎樣），還有浮動點值稀釋。醫事人員短缺的總體經濟問題我們上回談過了，但在某些環節上，這和浮動點值稀釋是有相關連的。
健保預算分配兩大制度：醫療院所總額制、浮動點值
首先，健保預算是塊大餅，不管每年預算成長多少，它就是個固定大總額。在這個大總額之下，台灣的健保制度其實是一國多制。北中南東台北區各健保分區的健保規則都不盡然相同，西醫醫院、中醫、牙醫、基層診所的給付規則又不一樣。當然這和健保推行近30年來一次又一次的修正有關。
而在這些五花八門的制度當中，不外乎分成兩大類：一個是醫療院所總額制，也就是健保分局每年核定各醫療院所的健保額度，醫院只要營業額超過這個額度，超過的部分就只能拿到（低於營運成本的）一定成數，藉著這樣的制度約束醫療院所的醫療行為總量。
另一種制度就是浮動點值，也就是在該健保分局轄區內維持一個大總額，但是不管各醫療院所個別的醫療量，而是到了每季結算的時候將這個總額除以轄區內全部的醫療量（也就是健保點數），各醫療院所得到的點值就是從健保分局可以拿到的給付。
這兩種制度各有好壞，簡單講就是一個偏向保障供應方，一個偏向保障需求方。個別醫院總額制讓醫療院所有比較明確的財務規劃目標，但是超額之後減少的醫療服務可能會損及需求方的醫療可及性。區域總額浮動點值制可以保障時段內需求方的可及性得到滿足，但是之後結算的點值卻可能讓醫療院所發現這一季的努力根本不敷成本。
前幾天大家在吵的點值剩0.73，基本上是浮動點值制度下的醫療機構。同一時段在醫療機構總額制度的醫療院所，點值約略還可以是0.93。
增加健保預算就能解決問題嗎？
有人在吵那就增加健保預算啊，好啦那也是一種選擇。但是所有的錢都必須其來有自，如果什麼都不動只是想把餅做大，那就是看誰要多出錢。
前幾年的增加補充保費是一個，至於政府財稅超徵的挹注那個不能算是制度性改革，不是每一任政府都像蔡政府那麼會理財攢錢。喊保費提高不是只有被保險人增加保費，還有雇主與政府的相對提撥。政府的部分就算大家可以用選票教訓好了，你也看看雇主的部分提高比例之後整個就業市場，產業結構和薪資市場會變怎樣。
不知道會有什麼改變嗎？看一下隔壁棚，中國在五險一金制度推出的前後，整個受薪民眾和家戶可支配所得以及中小企業產業結構的改變。
健保大總額的增加趕不上物價與其他行業的薪資波動，但是人口老化的就醫需求和醫療進步所需的年成長率就可能已經吃掉健保核定的年成長率的時候，有沒有其他的可能選項？
需求面的改革比較容易著手，不論是早期篩檢或疾病預防，或是提高就醫部分負擔，這些都是已經在著手進行的事。
醫療供應方兩大層次的「過度供給」
但是醫療供應面的減供，是一個必須嚴肅思考的方向。
簡單的說，現在的醫療供給面存在兩種不同層次的過度供給：一是中大型醫療機構的過度設置，一是浮動點值制度下的醫療過度提供。
中大型機構的過度設置，源起於幾十年未曾大幅翻修的醫療機構設置標準，這細節就不說。結局就是到處都在開醫院，但是每家醫院的實開床數都遠小於縣市衛生局核定床數。這些硬體上的閒置有的來自於醫療機構總額制，有的來自於醫事人力的短缺。但不論如何，在醫療人力幾乎確定會逐年減少的大趨勢下，放任新醫療院所的成立雖然滿足了醫療可近性，卻讓一家又一家的醫院落入編制人力不足額的血汗困境。
而浮動點值制度造成的是典型的囚犯困境。即便知道區域內各醫療院所醫療超供會造成點值大幅稀釋，但由於點值是事後結算，在結算前單一醫療機構的理性選擇是盡可能的提供醫療服務，而且難以藉著隱性勾結來達成減量的目的。所以在浮動點值制度區域內的醫療院所會傾向於用優渥的薪資條件吸引醫事人員來增加醫療作業量能，但是可能領的是130%的薪資卻做的是150%的事。
醫療不減供就是整個制度一起沉淪
醫療減供的目的並不是減少國家醫療總支出，而是在讓醫療院所和醫療人員在相同的收益下，卻付出較少的營運或勞動成本。這種減供與配套可以從很多不同的軸向著手，例如（但不限於也不是個人建議）：
1. 凍結實開床數與核定床數落差過大區域的新醫療機構設置
2. 根據區域內醫事人員人口比核定醫療機構總床數
3. 擴大採行醫療機構總額制，且同步配套大幅提高各項醫療給付點數
4. 浮動點值區劃極小化，促進供給面減供隱形勾結
5. 重整健保點數結構，大病大醫院點數高，小病小醫院點數高
6. 鬆綁醫院必要科別設置標準，鼓勵區域型醫院專科化
7. 廢除醫事人員報備支援制，促進醫事人員效率流通
這一整個醫療供應面的改革就是朝向活絡供應面生態，不論是在醫療機構層次或醫事人員層次。也就是當年Michael Porter在提Redefining Healthcare時所主張的醫療專精化與效率化。
當然這之中會犧牲的是什麼？首先是醫療的可及性與可近性。不過回過頭來就是一句話，如果不想改就是等著整個系統一起爛，結局不是最後一個倒霉鬼接手，就是中間勇於改革者被選票教訓。
本文授權轉載自柯紹華臉書
