面對健保制度的種種問題，很容易聽到一種論調是「廢掉健保就好了」或是「鬆綁健保提升自費比例」，特別是在談及整體健保預算能不能對應社會結構與經濟態勢提升的時候。
一個國家的醫療制度究竟應該偏向市場性還是公益性，這是在各個國家都爭議已久的議題。同時基於不同國家的不同背景，包括人口結構、經濟能力、產業結構以及就醫習慣等等，這個議題很難做出不同制度間的有效比較。正如同在上一篇文當中開宗明義提到的，這個議題沒有正確解，就是一個時代的人有一個時代的取捨，然後大家一起做出決定一起承擔。
醫療制度如果要顧及公益性，就是國家政府介入的程度要深，藉著各種法令的強制規範來達到（違反市場機制的）資源重分配目的。但是經濟學原理告訴我們，這不可避免的必須付出系統效率與可持續性作為代價。
「過度供給」與「過度需求」互相生成循環
台灣從戰後以來，醫療結構也經歷了幾波國進民退與國退民進的擺盪。
戰後初期先是以民營基層醫療為主的醫療體系，到1960-70年代完成省立醫院體系的公立醫院架構，再到1980年代各大型民營醫院的興起，終至1990年代啟動全民健保，以及2000年後公民營醫療體系的同步成長。
回顧健保以來這近30年，固然醫療需求的增加和人口結構老化以及醫療技術日新月異有關，但不可諱言的，台灣的醫療在國際間與其他國家相比，極高的可及性與可近性也開啟了「過度供給」與「過度需求」互相生成的循環。（作者註：這裡的「過度」係指超過原先市場均衡點的經濟學描述，而非帶有價值判斷的形容。）
舉個例子來說，在某個健保體系內，脊椎疾病原本可能只有接受傳統手術與不開刀的復健兩種選擇。假設患有脊椎疾病的病患總數是10000人，但是基於各種因素，願意接受手術或復健的病患只有2000人。當這個體系內的醫療院所能提供2000人所需的治療時就可以達到醫療供給與願意就醫者的均衡。
但是當某個新成立的醫療院所加入這個系統增加了500位病患的供給量，但給定的供給面限制卻無法讓這個系統依循市場機制調整供給面（就是降低售價或提升服務內容）來達成新的均衡時，整個（過度供給的）系統為了達到新的均衡，改變的就是治療的適應症。
也就是在原本只有傳統手術與一般復健的供給之外，可能開始有各式各樣新的治療方式，讓原本受限於傳統手術與一般復健而不願意就醫的病患增加就醫意願，進而達到整個市場新的均衡。
限制醫療需求三大方法
文雅一點點的說法，這叫引進高新醫療技術造福更多病患。直白一點的說法，就是藉著增加醫療供給的多樣性，放寬就醫的適應條件來增加需求。而需求面的本身，也會因為供給面選擇性的增加，在不同醫療提供者之間就醫的總人次隨之提升，而造成了過度需求。
這種過度供給與過度需求的複合式成長，會比較趨近於指數型的成長型態，遠高過物價成長率以及人口老化疾病的線性成長。
也就是說，醫療保險體系在只有管制價格，卻沒有限制供給與需求的情形下，醫療財政的崩潰是絕對的必然。
所以真正的問題來了，要如何限制供給與需求？
限制供給在上一篇說過了，就是藉著擴大總額制與大幅拉高單價來減少供給量。而限制需求就是要藉著種種的自付額調整與就醫的選擇限制，來達到限制需求的目的。
也就是降低可及性與可近性。這不光是政策規劃層面超難，在政策執行面根本就是絕對的政治自殺。
所以限制醫療需求實際上可能採取的做法如下（不限於也不是個人建議）：
1. 提高就醫自付額
2. 限制就醫，包括限制醫院等級，醫院種類，醫院系統區域
3. 縮小保險涵蓋範圍
提高就醫自付額這個相對容易，今年7月1日起台灣健保也開始另一波提高自付額的調整。這個眉角就是在大病小病與不同層級醫療院所之間的自付額差異如何調整而已。
拿選票來換醫療體系財政、資源的永續性
限制就醫的手法就比較多，各國普遍使用可以有限制分級醫院就醫，限制指定院所就醫，限制區域系統就醫等等。簡單的說就是分級就診（不是現在健保署只敢動醫療供給面的分級轉診），讓民眾不是任何疾病都往大醫院跑。
限定指定院所就醫則是健保體系只含括一部分的醫療院所或部分醫療項目，其餘的醫療院所則是由商業保險承攬運作。限制區域系統就醫則是限制病患在某一個醫療系統就醫（如HMO制）或是地理區域上區別就醫自付額（跨區就醫自付額大幅提高）等等。
縮小健保保險範圍則是不論是減少支付項目或支付比例，就是整個支付體系必須嚴守預算挪用原則，新增什麼支付項目金額就是要減少什麼其他的項目金額，而不是一手取悅想要增加支付的醫權團體，另一手卻放任浮動點值因為醫療總量增加而被持續稀釋。
需求面改革沒有什麼大道理，就是拿多少選票來換整個醫療系統的財政與資源的可持續性，和軍公教年金改革是差不多的道理。
所以很現實的，什麼時候有機會可以改革？就是當一個執政黨有夠多支持度和選票可以敗的時候，這種吃力不討好的改革才有可能啟動。換成你是執政黨，在選情沒有大幅絕對領先的背景下，面對一堆「不爽就教訓」的供給面偽支持者，你會願意押身家去呼應供給面訴求，啟動需求面改革？
本文授權轉載自柯紹華臉書
