商保「不住院不理賠」導致醫療浪費? 專家給病友、醫院、健保、保險公司的建議

醫療政策

許多商業保險長年設立「不住院就不理賠」條款,但隨著醫療新科技、新技術的發展,衍生出許多問題。

現在有些癌症患者開刀,雖醫師診斷患者當天即可回家,但如果沒住院就領不到理賠,導致病友為了減輕治療癌症的財務負擔,還要去拜託醫師開立住院單。不過近來醫護爆發離職潮,在醫護人力缺乏的情況下,許多醫院也在縮減病床數,若是不需住院的患者住院,將佔用真的需要床位的病人......

另外,健保署近期針對自費用藥癌症病友的短期健保住院進行盤查核刪,恐使癌友因而喪失商業保險給付,雖健保署長石崇良表示,能理解癌友困境,已決定暫不針對這部分清查,但他也強調健保資源、醫療資源都有限,單純因保險要住院是不被同意的,並表示將持續和癌友蒐集意見,也盡快和金管會等主管機關反映。

對於目前癌友、醫院、健保、壽險公司遇到這樣的問題,該如何解決?

(延伸閱讀:健保給付1劑4900萬罕病用藥合理嗎?專家:背後突顯「這些問題」 籲政府勿顧大失小 )

癌友自費醫療需求增加的背後原因是...

台灣醫務管理學會理事長、新光醫院副院長洪子仁接受《信傳媒》電訪時表示,這些癌友有這麼多自費醫療的需求,「源頭就是因為我們的健保總額成長率跟總額不足。」

洪子仁指出,癌症新藥納入健保給付的時間平均就要500天以上,比日本多出10倍的時間,但即便經過500多天癌症新藥納入健保給付,在一開始納入時的適應症大概也只會是原廠建議的1/3種,「剩下的雖符合新藥適應症,但因為總額不足,所以無法納入健保給付,這部分變成是癌友必須自費醫療的部分,也會增加癌友透過商保去補充醫藥費的誘因。」

他指出,假設醫師在門診開立新標靶藥物,癌友只要每天吃,事實上就可以控制病情,其實真的不需要住院。

目前商業保險的保單設計,針對癌症的保障部分,大至分成5類:

1、癌症險(又稱初次罹患癌症) 

2、重大疾病險 

3、重大傷病險 

4、癌症的門診、住院、手術、化學治療、放射治療、骨髓移植、義肢義乳⋯⋯ 

5、住院實支實付醫療險。 

洪子仁指出,前3項都是屬於一次理賠,只要病理切片確定是癌症,依照保單條款就理賠,與住院與否無關;第4項規定都是定額,也與住院與否無直接關係;「但第5項住院實支實付醫療險保障,病患接受標靶治療、免疫療法等相關自費治療,這部分的雜費理賠,根據條款規定大部分都需要住院,也就是因為這樣,在幫客戶規劃保險時會強烈建議,在針對癌症的部分,一定要加入一次性理賠的癌症險、重大疾病或是重大傷病險。」

商保不住院就不理賠,病友、醫師都陷入兩難

洪子仁也提到,近來發生的「亂象」在閱讀完壽險公會的4點聲明後,他認為要從不同面向切入,「當時壽險公司是根據過去癌症治療的經驗法則計算保費匯率,因此是計算當時的情況,一定要住院才能給付實支實付的費用。但今天因為抗癌技術跟新藥的發展,要求商保補健保不足的費用,如果是要這樣給付,在一開始簽訂癌症重大傷病的合約,匯率跟條件可能就會有一些不一樣的地方。」

他指出,在醫療保險上,基本分成4個等級,「有一個是說一旦罹患該癌症,就會給你一筆錢,或是會分段給付,換言之,民眾當時在買這個癌症保單時,保險公司就已經提到分成4段,合約簽了後不幸罹癌,現在癌症治療很多新方法又是不需要住院的,就會面臨一個道德的兩難局面,理論上來講應該要朝向不要讓病友舟車勞頓來住院,一來耗費時間體力,二來也會擠壓到真正需要住院的人。」

洪子仁指出,根據健保署今年上半年統計,平均一天住院的醫療申報費用超過17億,「如果這17億真的屬於不需要住院的,費用是否可以省下來?」但他提到醫院的醫師也很兩難,「因為站在醫療專業上,他可能認定該病患不符合適應症需要住院,門診就可以做,但如果不開住院單給患者,是否會破壞醫病間的關係跟信任感?這也是醫師要去考量的,所以醫院、醫師都面臨道德上的兩難局面,癌友也在承擔,健保的社會公益也受到影響。」

根據健保署今年上半年統計,平均一天住院的醫療申報費用超過17億,但當中可能有多數是非必要住院。(圖片來源/freepik)

保險公司應重審保單,現有保單增附加條款

那麼該如何解決呢?

洪子仁認為,畢竟癌症醫療險的險種範圍、金額及合約內容都不盡相同,不能一概而論,「不能用一個通案壓迫保險公司說不住院也可以理賠,這對保險公司也不公平,應該是針對過去有些保單必須要住院才能理賠,但事實上是不需要住院就能達到控制病情目的的這些保單,增加但書、附加條款,在某些情況或是經醫師診斷認定吃某種藥就不需住院,保險公司可以怎麼樣來理賠。

不過他也提到,保險公司也要瞭解到,現在開始的醫療,不管是治療方法、癌症新藥都跟過去有不一樣,保單就需要重新來規劃,「站在保險公司是商業公司的立場,本來就是將本求利的機構,但任何事情和案件還是不能破壞社會公益的責任。」

另外,洪子仁也想跟民眾教育,如果現在要買醫療保單,可能要去思考未來很多醫療是不需要住院的,「所以你的保障重點要擺在前面,就是不需要住院就能獲得一筆理賠金,來彌補因為罹病造成的財務風險。」

如何避免病人、醫院、健保、保險公司四輸?

他強調,就整件事情來講,很同情癌友要忍受病痛的辛苦,現在重點是針對現有的保單處理,「大家應該坐下來好好談,站在醫療機構提供者的角度、社會公義、健保公益的角度,以及保險公司是商業保險的角度上,透過一個全面的檢視跟平衡思考,珍惜健保資源的最大原則,並將保單訂定額外的條款,民眾也要有依法依規定的意識感,才能避免病人、醫院、健保、保險公司四輸的局面。」

最後,洪子仁也呼籲癌友團體,應該向政府呼籲健保的金額就是不夠用,為了讓民眾有更好的健康權、醫療照護,只有回到根本問題,增加健保的醫療費用、讓健保總額充足,才能加快納入癌症新藥的速度,「讓癌症新藥納入的適應症一次到位,而不是分段到位,這才是根本之道。」

back to top
navbar logo