實支型住院醫療險爭議》先天不足又後天失調 金管會擺爛不處理調漲保費(下)

醫療保險

事實上,所有保單的保費,都是依照「發生率及理賠金額」實際精算後的結果。保費之所以貴,就是因為出險率非常高。所以簡單來說,國內實支實付型住院醫療險面臨大幅虧損的主要原因,跟「先天不足」,與「後天失調」密切相關。

損失率及金額難以估算

金管會擺爛:首先在「先天不足」部分,主要是「損失率及金額的難以估算」;至於「後天」部分,則是來自於金管會的「擺爛」,不願意從源頭,也就是「費率調整」著手。

先講「損率及金額的難以估算」,其困難點有二,其一是「醫療技術不斷進步,新式醫療的費用價格不斷提高,想要精準預估未來實際的損失金額,幾乎是『不可能的任務』」。

一位保險公司精算部門主管就坦言,由於醫療科技越來越先進,20年前單是手術方面的花費,也許10或20萬元就已「到天」了,但如今像是新式的達文西手術,動輒數十萬元起跳,這都是保單無法精準估算的重要變數。

除此之外,這位精算部門主管也抱怨,在商品送審的審查委員會,又常常對於精算預測未來醫療成本趨勢有很多意見,不希望對保戶不利。但,不合理推估成本,很可能就對保險公司不利,也就是在精算費率上「過於樂觀」,而造成保費收的少。再加上新式醫療技術出現,相關險種的損率及金額,就會大幅增加,進一步危及保險公司的財務安全。「可以這麼說,像實支實付型住院醫療險這樣,保戶只花少少的保費,卻要求『吃到飽(所有項目都要給付)』的風險,已非精算師所能具體估算得出」,他說。

用來精算費率的真實資料無法取得

其二則是「用來精算費率的真實資料無法取得」。這位壽險公司精算部門主管解釋,實支實付型保單是屬於「損害填補」的性質,且除非能獲得醫院實際花費等大數據資料以做估算,不然,損率都是非常難以精準估算的。

一般來說,定額險(日額給付型住院醫療險)的精算,主要是按照「發生率」,也就是「住院機率」而定。這部分,壽險公司是可以依據健保資料庫的數據,進行精準的分析來「定價(計算保費)」。

但是他強調,實支實付型住院醫療險的精算,除了「發生率」之外,還要知道真實的「損失率」及「損失金額」。他坦言,目前實支型住院醫療險費率難以精算的最大困境,不是「算不出費率」,而是根本無可精算資料能參考。

這位精算部門主管解釋,由於健保關於自費項目,並沒有進行相關資料的統計。相關資料,其實都只存在各醫院裡,壽險公司根本拿不到。所以目前,除了集團旗下擁有醫院的保險公司外,可以說各壽險公司精算師,都面臨「可供實支實付住院醫療險參考的實際損率,以及金額數字都無法取得」的困境。

「一旦沒有精確資料,實支型住院醫療險的定價,永遠都是不準確,而有可能造成保險公司極大財務風險的最大變數」,他並舉例指出:「如果原本精算,一位保戶平均理賠金額,只有少少的7000、8000元,但保單實際銷售後,每一位保戶平均理賠金額卻高達7、8萬元,保險公司怎麼可能不出現財務風險」?

為什麼獲得醫院精確資料如此重要?一位熟悉各家保險公司商品的資深業務員就對此補充道:某大保險公司就因為有集團旗下醫院的大數據,所以,它們家推出的實支型保單在業界,可以說是非常出名的「保費奇貴、保障陽春」的保單。

金管會擺爛不處理

正由於精確資料難以取得,這恐怕也是最近為何壽險公會理事長陳慧遊,「請新光和國泰兩業者在集團內部就壽險端和醫院端協調,討論有無更好的做法,作為業者和政府參考研議的基礎」的最大原因。

儘管國內實支實付型保單有以上的「先天不足」問題,但一位壽險業者也毫不客氣地批評,監理單位不是不知道問題出在哪裡,但這麼多年,卻完全是擺爛、完全不處理的狀態。

這位業者強調,商業保險跟全民健保一樣,想要財務不出問題,至少收(保費收入)支(理賠)要能相等。但他強調,實支型保單自民國70幾年上市,特別是自健保成立的84年以後至今,內容及費率幾乎沒有大幅度變動過。而他認為,實支型保單目前最大、待修正的瓶頸便是:商業保險保單條款由於受限於示範條款的限制,既不能隨意調漲保費,又不能針對個人調漲。

為什麼「針對個人調漲保費」這麼重要?理由在於:保險業最怕「逆選擇」的發生。保戶,是最了解自己身體健康狀況的人,假設來參加保險的,全都是「弱體」的保戶,保險公司一定會發生「收支不平衡」的情形。

一位保經公司副總就直言,以民國83年的保單為例,也許收年繳500元保費,就足以支付各項理賠損失;如今損率提高,費率也應該跟著提高。但是,台灣的主管機關,卻一直對此不願意「表態」支持。

這位副總不忘補充說道:「自民國70幾年以來,示範條款就明令保費「不能針對個別保戶調整(保單示範條款第12條)」。儘管國內也有弱體保單,但實際上只要保戶一開始投保時,就所謂的「標準體承保」,日後保險公司也不能讓其適用「弱體費率」(也就不能針對個別保戶調整保費)。

但這位業者強調,「針對個別保戶進行保費調整」在國外是可以的,且他認為,如果監理單位不允許業者這樣做,就會逼著保險公司,必須全體調漲保費。如此一來,當然會造成「完全沒使用理賠,卻被迫要被調高保費」的保戶「嚴重不滿」。

保險公司無法掙脫「保證續保」枷鎖

且更糟糕的是,台灣實支實付型住院醫療險,不但保費不能輕易調,還幾乎都是「保證續保」。舊保單在新式醫療支出越來越高之下,財務狀況已經非常吃緊,就算保險公司將舊保單停賣,改推保費更高、保障更陽春的保單,舊保單的問題依舊未解。且新保單若無法隨時調整費率,又斷不開「保證續保」的枷鎖,保險公司還是一樣「賣越多保單、虧損越多」。

當然,民眾絕對有資格說,過去愛用低廉保費搶市佔率、完全無視自身經營風險的保險公司,根本就是「活該」。但是,監理單位的功能、角色及責任,不就是在業者或市場嚴重傾斜之際,必須果斷做出決定,以導正市場及讓保險公司能長久經營,以確保眾多保戶的權益嗎?

在以上種種問題重重疊加之下,一位保經公司副總就悲觀地表示:「實支型住院醫療險保費調漲過程中,有太多民代、保險公司及業務員間的角力,使得問題更加無解。未來,所有賣(實支型)住院醫療險很多的保險公司,財務及理賠風險都會非常大」。

一位業者更無奈地表示,台灣保險業者真的很可憐,合約不能改,保費不能隨意漲價,又要保證續保,還要副本可理賠。若不願接客戶的單,還要被客訴」…他直言,照這樣下去,未來的保戶,將會「買不到好商品」。

就如這位業者所言,正因為舊條款及費率結構不改,目前已有越來越多賣實支型住院醫療險的保險公司,紛紛停賣舊保單,並推出「保費更貴、保障更陽春、更不符合民眾需求」的保單。

「有總限額」、「只付健保不給付差額」是可能改革方向

他甚至預測,實支型醫療險的問題若不改正,將會逼得各保險公司,未來改推出「有總限額」的實支醫療險。例如最近,某業者就推出一張「每年有理賠最高限額」的醫療險,就是其中明證。

而綜合保險業者的看法,儘管站在保險公司長遠經營的角度,他們都普遍支持保費調漲;但他們也深知,保費調漲之後,最大的輸家一定是窮人。特別是隨著年齡越來越高,保戶將會付不起高額保費。

假設調漲保費「不可能」,保險業者則希望從給付方式進行改革。一位精算部門主管便表示,國外不是沒有實支實付型住院醫療險,但以美國為例,這種保單,就是類似我們的健保,只給付一定醫療品質的費用;至於超過部分,還是由保戶自行負擔。

一位保經公司副總也建議,保險公司的商業保險,未來應該就只負擔健保不給付的「差額部分」。例如一個新藥1萬元,健保支付8000元,剩下2000元是病人自付,商業保險就只付這2000元,而不是所有自費項目,都是由商業保險來給付。

正如同「危機,也是轉機」一樣,或許,金管會應該趁著最近新聞的熱潮,把國內實支實付型住院醫療險長久以來的問題,進行一次性地徹底解決。如此一來,也才能讓全體保戶及保險公司,都達到雙贏的境界。