不住院不理賠爭議何解?立委、民團辦「商保協同健保」公聽會 盼找出解方

健保改革

醫療科技的進步,是讓人類的生活變得更好,還是造成更多理賠爭議?

隨著新藥、癌藥與罕病用藥越來越貴,健保總額的增加追不上藥費的成長,且許多癌症已不需住院治療,在門診即可完成,衍生出許多理賠爭議。

立法委員吳玉琴、鍾佳濱、立法院厚生會、癌症希望基金會24日舉辦「危機化轉機?商保理賠爭議與協同健保政策討論」公聽會,邀集健保署、金管會保險局、壽保險商業同業公會、消基會、病友團體等相關單位,開啟商保理賠爭議的對話,並探討商保與健保未來合作的可能性。

(延伸閱讀:健保會僅1名病友代表...病友團體:政府應落實「3大方向」保障病人安全 )

2成癌友自費金額超過100萬元

根據壽險公會資料顯示,民國84年國人平均持有健康險商品件數僅0.4件,但至108年國人平均持有健康險商品件數已達3.16件,可見民眾健康保障意識提升,並期待透過保險分攤未來風險。

然而近年隨著醫療科技發展,費用高昂的新式療法已成為癌症治療趨勢,但礙於健保財務未能全面收載,多數癌友在苦等新藥納入健保給付前,只能仰賴個人儲蓄或商業保險。

癌症希望基金會倡議發展部主任蔡士敏指出,根據2022年癌症希望基金會癌友自費調查,共300位癌友與照顧者提供自費數據,「其中2成癌友自費金額超過100萬元,但主計處統計一般家庭家戶儲蓄為27.4萬元,可見自費已成為癌友家庭不可承受之重。」

蔡士敏強調,「我們不是認為商保要去解決健保的所有問題,是民眾為自己健康做的投資,但很明顯這樣的投資現在出現了問題。」

實支實付保單爭議》如何認定是必要住院,還是非必要住院?

蔡士敏進一步指出,現在常聽到民眾不會買或買錯保單,「前2年各界要民眾多購買實支實付保單才能負擔健保以外的自費醫療,保險局也屢次發函澄清,如非健保給付的自費用藥範圍,若經醫師認定是治療所必須,仍會涵蓋在實支實付型醫療險之給付範圍。但現在因醫療科技發展進步,許多治療由住院改為門診,接著各方卻說民眾不該買實支實付,這本來就不是為了癌症設計的保單,應該買一筆給付金的保險,但其實當中也隱藏一些限制,如果前端未溝通清楚,後續還是很容易有爭議。」

實支實付的爭議包括,到底是用健保身分住院還是自費身分住院?如何認定是必要住院還是非必要住院?誰來認定?認定標準是什麼?

「我們要突顯商業保險對民眾很重要,但保險資訊都很難理解,造成保護在後續理賠上是處於非常弱勢的角色。」蔡士敏強調。

癌症希望基金會倡議發展部主任蔡士敏指出,保險資訊多數都很難理解,造成後續理賠出現許多爭議。(攝影/陳稚華)

癌症希望基金會建議未來保險公司應推出更能與時俱進、更精準掌握醫療科技發展趨勢,以及未來保單內容更符合醫療風險分攤的需求,且把醫療科技進步可能會有的高度替代性醫療可能性放入理賠考量。

至於政府端,癌症希望基金會則建議提供更多醫療資訊,如健保資料庫、自費數據等,協助商保公司有更準確的精算基礎,未來研發新保單能更到位。

金管會:與健保署共同成立專案小組

面對近期住院理賠爭議,金管會保險局副局長蔡火炎提到健保署日前向金管會提出4大建議,包括:

1. 現有住院醫療險保單採協議條款或調整費率

2. 針對罹癌初期(0期或第1期)病患設計弱體保單

3. 設計自費治療項目新保單

4. 未來醫療險新保單落實實支實付原則

針對健保署提出的4項建議,蔡火炎表示金管會也有跟壽險公會做意見交換,但仍涉及到一些問題,「採協議條款或是調整費率的部分,因為原本保單設計既然是要用住院來做給付條件,當初在設計這個商品,就有把住院發生率算在裡面,如果要做一些調整,勢必要重新去精算費率。」

對於未來健康險精進方向及所需精算數據,蔡火炎表示,「未來設計健康險商品所需經驗統計資料須視精進方向、商品保障內容及統計資料可取得性而定,已由壽險公會先行研議討論,金管會將適時協助,以因應環境變化及滿足民眾未來多元醫療保障需求。」

他也提到,金管會保險局已與健保署共同成立「全民健康保險與商業保險合作案專案小組」,就完善健康保險之相關發生率經驗統計資料進行研究。

金管會保險局副局長蔡火炎表示已與健保署共同成立專案小組,就完善健康保險之相關發生率經驗統計資料進行研究。(攝影/陳稚華)

健保署擬「3方向」讓保單設計更符合醫療發展

關於商保理賠爭議的健保政策討論,健保署副署長蔡淑鈴指出,根據健保署111年1月至112年6月統計,急、慢性病床申報案件中,住院案件共431.9萬件,按住院天數統計,住院一天的共50萬5,017件,當中有手術的案件僅佔27%、無手術的案件佔73%,就沒有手術的案件再拆分,當中有28.4%是做藥物治療,而藥物治療中有70.4%是做化療,「我們也想了解這70.4%的病人是否一定要住院。」

蔡淑鈴表示,「數據顯示這些門診化療移到住院進行,依照現行法規,理論上應該要立意抽審,讓醫院告知這些是否一定要住院治療。」她認為其實商保跟健保的問題,這些只是冰山一角。健保署也拜會金管會,並建議保單設計能更符合醫療發展趨勢,包括:

1. 商業保險實支實付型住院醫療險保單設計,應衡量健保給付與否,門、住診別提供不同保單設計。

2. 健保署持續推動新醫療科技及新藥品特材之給付外,正規畫「在宅急症照護方案」,特定疾病可改以醫師到宅注射抗生素等醫療服務,以降低病人住院來回奔波及不適。

3. 癌症病人醫療費用亦隨醫療科技進步,由住院逐年轉移至門診,91年重大傷病癌症醫療費用約有65%發生在住院,至111年已降至45%。於門診或居家接受治療已是現行趨勢,建議商業保險應與時俱進,不再以「住院」作為保單理賠之唯一依據。

蔡淑鈴也承諾明(113)年將與國衛院進行「健保協同商保─醫療保障更到位」論壇,加強收集國外及各界意見,並持續與金管會保險局研商未來合作事宜;「也會研議成立台灣衛生政策及經濟評估中心,作為醫療科技評估之專責單位,以精準給付,加速新藥之引進。並研議癌藥基金,以減輕病人經濟負擔。」

健保署副署長蔡淑鈴指出,已拜會金管會,並建議保單設計能更符合醫療發展趨勢。(攝影/陳稚華)

一個月內針對「健保協同商保」政策,提出跨部會目標、時程

綜合討論時,台灣全癌症病友連線理事長吳卉汝表示,若醫療保險無法善用,買保單又有何用處?希望金管會針對不合時宜的保單進行調整,未來也非僅針對新保單提出設計,舊保單看是否能做保單轉換,以保障癌友權益。

不過壽險公會副秘書長金憶惠認為,舊契約處理難度仍很高,表示需要數據精算成本等,才能提出解套方案。

最後委員要求健保署、金管會要在一個月內針對「健保協同商保」政策,提出跨部會目標、時程。而保險局、壽險公會應針對癌症高度性替代治療原則進行討論;至於病友團體提出應由行政院層級、政委進行跨部會協調,立委吳玉琴也答應會向行政院院長說明。

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