金管會改革「實支實付醫療險」沒碰觸到問題核心 民眾要如何自保?

醫療保險

前幾天,一則新聞指出,金管會保險局將針對「實支實付型住院醫療險」進行改革。而在新聞曝光之後,完全不意外地,立刻引發許多保險業務員及民眾的反彈,並且出現了所謂的「搶購潮」

姑且不論保戶能否「順利搶買到保單(這是因為副本理賠保單,也還要經過保險公司的審核,且依目前規定,最多只能買3張)」。只是,外行的人永遠都只會「看熱鬧」而已。

事件的核心在於:本就該禁止「副本」理賠

因為,不論是金管會及參與意見者,實際上都未看到整件事件的「門道(核心)」,並不在於監理單位一直以來的「可以買幾張副本理賠的實支型保單」?而是「根本就應該禁止『副本』理賠」這件事。這樣的爭議未解,絕對是監理單位長期以來怠惰及不作為所致。

可以這麼說,只要市場允許「副本」也可以理賠,那麼就一定會出現「靠保單賺錢」的情形。實際以下表一及表二,分別在同一實際每次住院醫療費用支出(例如30萬元)之下,當保戶投保金額有差時,有沒有副本理賠的實際理賠情形。

表一、有「副本理賠」的結果。

以上表一為例,方案一的保戶,由於沒有「足額投保」。所以有15萬元的醫療開銷,要自行「買單」。至於方案C、D、E,保戶實際支出只有30萬元,卻可以分別從3張保單中,總共「賺到」各15、30及60萬元。這也是最為垢病的「用保險賺錢(違反保險「損害填補原則」)」的關鍵。

表二、只限「正本理賠」的結果。

但是假設全面禁絕「可副本」理賠,而全部採用「正本理賠」。除了方案F的保戶,因為沒有「足額投保」,還留有15萬元的費用不足缺口存在外,其餘不論保戶買了多少張保單,總理賠金額永遠就只等於實際醫療開支,不會有「用保險賺錢」的情形發生。

只有不肖保險業務員與醫院會反對「禁絕可副本理賠」

可以這麼說,會反對「禁絕可副本理賠」者,只可能有以下兩種:

其一是慫恿保戶「用極低保費,賺最多保險理賠金(特別是表一中的「方案E」)的不肖業務員。另一則是醫院,也包括一直以來極力希望透過「商保補健保」的衛福部官員。再來則是想靠保單賺錢的民眾。

理由很簡單,儘管由於健保虧損連連、縮減對醫院的每一點數給付,所以各大醫療院所莫不努力向病患推銷自費項目,並且藉用商業保險來進行理賠。

以上表一為例,在有副本理賠的前提下,大部分的保戶為了節省保費,最佳的買法通常會是A。但由於自費金額不便宜,較有財力一些的保戶,不會傾向只買A方案,而會買到C或D,或至少也要買個B方案。如此3張保單加起來,才夠支付平日一般的自費醫費用。

然而對於保險業務員及醫療院所來說,方案E是他們最樂意見到的。因為醫療院所高額自費可由保險公司轉價,保險業務員可以賺到更多的佣金(佣金是以保費一定比例計算,且一年一約的保單,部分保險公司佣金可以終身領取)。

且更重要的是:唯有「可副本理賠」的保單,保戶才可能有「總理賠金額/總繳保費」的槓桿效果。一旦「只限正本理賠」,非但不肖業務員少了能夠「勾引」保戶「買單賺錢」的誘因,連想要積極向病患推銷更高額自費醫療項目的醫療院所,也將欠缺任何「著力點」,更別說想要靠保單賺錢的「貪心」民眾。

理由很簡單,保戶若答應支付更高的自費醫療費用,就得投保更高額的實支實付保單,保戶若不能「多賺錢」,誰還肯多買保單或保額,讓自己的保費支出增加?

只限正本理賠有3大助益

所以如若真能做到「不管保戶買幾張實支型住院醫療險,全都只限正本理賠」,對整個保險市場,還有更多正面的助益如下:

助益一、保險公司不用在核保時,非常傷腦筋地確認保戶,是否有「超額購買,卻未誠實告知」?也不用費心查閱投保人,過去到底有買幾張實支型住院醫療險、有沒有超過規定張數?

助益二、當各保險公司,不用超額精算「保戶用副本理賠保單『賺錢(從另一角度來說,就是保險公司理賠風險增加)』」之際,實支實付住院醫療險的保費,也能因此而降低。

助益三、由於每一筆保險理賠金,全都來自於一定的保費對價付出,保戶才會更精明地思考自己,該如何在「自費醫療風險」與「所能(或願意)負擔保費」之間,選擇一個最適當的平衡點?

買對保單有兩大解方

當然,也許有人會說:在目前各大醫療院所,都不斷推銷越來越貴的自費醫療項目之際,如果保戶所買的保單不夠多,如何能透過健康險,幫自己或家人轉移高額的醫療費用風險?

此一問題,其實更凸顯出民眾「買對保單」的重要性。若要解決以上的問題,其實可有以下兩大解方:

解方一,根本忽視「偶爾」超額,機率不高的醫療支出。由於一般民眾,不可能一年到頭多次住院,且每次住院都要花上數十萬元,或是上百萬元的醫療開銷,保戶為了偶發的高額醫療支出,而刻意投保高額的實支實付型住院醫療險,也可以說是一種資源(金錢)的錯置及浪費。

解方二,可以加買「高自負額」的保單。這個概念,就跟有自負額車險的概念一樣。一定醫療費用金額(能承受的風險損失)以下由保戶自行解決,超出能力負擔的金額,才由保險公司(保單)來提供保障。

自負額非常低的實支住院醫療險,無法移轉更高額的自費醫療開銷

但很可惜的是,儘管國內目前是有不少保險公司,推出「有自負額」的實支住院醫療險。但是自負額都非常低,根本無法讓保戶,順利移轉更高額的自費醫療開銷。

舉例來說,假設保險公司能推出自負額50或100萬元的保單,提供保戶萬一有單次住院,實際開銷超過50或100萬元的保障。如此才能真正解決廣大民眾「深受高額自費醫療費用風險」之苦的民眾。

首先,因為保戶最大的醫療風險,主要是來自於「超高額(超過其個人或家庭財務負擔)」的支出,而不是每次住院幾萬或十幾、二十萬元的開銷。

其次,由於這種保單實際理賠的機率不高,保戶也能用更便宜的保費,買到自己想要的保障。

最後總的來說,全面禁絕副本,而回歸「只限正本理賠」保單,才正是不偏向保險公司、保戶、業務員、醫療院所中的任何一方,沒有一方特別「得利」,也沒有一方特別「受害」的最佳解方。只不過這次,就要看監理單位在面對反對者之前,能不能「不畏抗爭而挺住」,並「堅持做對的事」了!

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