陪伴糖友走過20年...台大醫點出「長者控糖」最關鍵的3件事

專題報導

2018年台灣正式邁入高齡社會,也代表65歲以上族群已佔總人口數的14%以上。

隨著老年人口的增加,糖尿病盛行率也隨之增高,根據2005-2014年台灣健保資料庫流行病學調查顯示,65歲以上族群男性糖尿病盛行率為39.2%,女性則為40.6%;而65歲以上糖尿病人口佔所有糖尿病人數50.3%,其中男性達44.6%、女性56.3%。

老年糖尿病患除了有較高的血管併發症風險外,視網膜病變、洗腎等併發症及其他如多重共病、多重用藥、身體功能下降、營養不良、衰弱、跌倒、尿失禁、失眠、認知功能障礙、憂鬱等所謂的「老年症候群」,也影響糖尿病的臨床處置與預後。

根據國際糖尿病聯盟(IDF)資料指出,2017年全球20-79歲人口中,估計約4億2,500萬人罹患糖尿病,且預估2045年罹病人數將多達6億2,900萬人,其中年齡大於65歲以上者約佔1/3。目前全台糖尿病人口約300萬人,但每年增加人數從早期6-7萬到現在每年增加16萬,若人口結構不變,人口老化、年輕族群少,預計不到20年,台灣糖尿病人數將達到400萬以上,成為社會經濟沉重的負擔。

「當然三高的問題一直都是年長者最主要的議題,特別是血糖控制, 因為80歲老年人血糖控制應該要比年輕時放鬆一些,但這個訊息始終沒有傳遞的很好。」中華民國糖尿病衛教學會理事長、台大醫院內科部副主任王治元接受《信傳媒》專訪時指出。

為什麼長者的血糖控制應該要更寬鬆?年長者血糖多少才正常?長者又該如何有效控制血糖?

年長者血糖控制得「太好」,不明原因死亡率反而增加

王治元先指出,在2008年ACCORD(美國國家衛生研究院)就有一系列的研究顯示,在一些年長者身上,血糖如果控制得「太好」、「太漂亮」,似乎病人不但沒有得到更大的好處,有一些不明原因的死亡率還會增加。

什麼意思呢?

王治元提到,自從這個研究出來就出現一些討論,「是不是老年人的糖尿病控制過頭,反而會產生最嚴重的副作用─死亡?有沒有比較微小的副作用?」他指出,在後來的研究發現,老年人血糖控制過好而產生經常性的低血糖發生,可能會導致失智、認知功能障礙,「這件事情說明,我們好像不應該把老年人當成年輕人看待。」

隨後,在2010年出現一個更直接的概念─對於超高齡族群糖尿病控制應該給予適度的放寬。

王治元進一步解釋,「比如在英國的NICE(國家健康與照顧卓越研究院),只要打胰島素的病人,不管是打哪一種胰島素,糖化血色素標準不是7%而是7.5%。2019年中華民國糖尿病學會跟老年醫學會寫了一本『2019老年糖尿病臨床照護手冊』,這是模仿美國糖尿病醫學會跟歐洲的共識。」

他舉例,「針對年長者,其實晚上睡覺前測血糖,只要低於200mg/dL就好了,而不是180mg/dL或140mg/dL。我們今天在看所有血糖控制的一個關鍵就是,(這些數值)會影響生命周期嗎?若不會,要回頭去想我們控制血糖的目的在哪,對年紀大一點的長者是不是要稍微寬容一些?」

王治元也提到,當年針對中年糖尿病人做了一項30年的研究,發現血糖控制跟心臟血管疾病、中風有關,「但這群病人當初是5、60多歲,經過30年來到8、90歲,大概一半以上病人都已經被fire(淘汰)了。所以在目前人有生被規範到的年紀就是80-100歲,一定要有一個認知是,到了高齡不能像年輕人一樣控制過頭,反而產生低血糖的危險。

研究發現,老年人血糖控制「過好」而產生經常性的低血糖發生,日後可能會導致失智、認知功能障礙。(圖片來源/acworks@photoAC)

控糖是門藝術》醫:40歲和80歲標準值當然不同!

那麼老年人低血糖,出現哪些症狀要特別注意?

低血糖的症狀可分做自律神經性症狀(autonomic symptoms)及中樞神經缺糖症狀(neuroglycopenic symptoms),輕微低血糖會出現自律神經症狀,包括顫抖、飢餓、噁心、焦慮、感到想哭、心悸、感覺發熱、冒汗等,患者或照顧者較容易察覺到症狀,可經由口服補充醣類緩和症狀;若是出現中樞神經缺糖症狀,如意識混亂、步態不穩、跌倒、無法專心、說話困難、視力受損模糊、疲倦、嗜睡、暈眩、感到虛弱、頭昏、失去意識,則表示患者已發生嚴重低血糖,需要他人的協助。

不過王治元指出,老年性低血糖所產生的身體的變化,跟正常人類似,但較不會出現明確的感覺,「有一個名詞是Hypoglycemia unawareness,也就是低血糖該有的心悸、盜汗、飢餓都不明顯,所以可能一下餓過頭就昏倒了,加上他們如果有用藥的話,危險度就更高。」

因此王治元強調,控制血糖在年紀稍長的族群會稍微寬容一些,「但如果是一個年輕人就要比較嚴格,原因是如果他40歲得糖尿病,還有50年的光景;如果他50歲,還有30年、40年的光景,我會希望他們不要太早發生大小血管的併發症。但到了7、80歲或8、90歲,餘命可能就剩下若干年,我們要的是他的生活品質,以及不要產生重大併發症,比如低血糖產生的風險等,取捨就不同。」

許多糖友長年跟「空腹血糖」、「糖化血色素」奮戰,但究竟遵守標準值這個「鐵律」才正確?還是有一些彈性空間?年長者血糖多少才算「正常」?

「過去常講糖化血色素標準值設在7%,其實應該要修正觀念,不同年齡有不同標準,如果今天是3、40歲的人,應該控制到6.5%甚至到6%,但如果是7、80歲的長者,應該設定到7.5%或8%。」

王治元表示,目前台灣對80歲以上長者的建議是,若行動能力很好、沒有特別的共病,糖化血色素標準應訂在7.5%;若基本能力還可以但有共病,就是8%;若是臥床、行動能力不好、預期平均餘命很少,控制到8.5%即可;「如果是臥床末期的病人,只要他不要突然發生極端的低血糖或高血糖,基本上就不控制他的糖化血色素,因為沒有意義。」

不過他也強調,還是要依不同狀況而定,比如一個50歲的病人,得過2次心肌梗塞、裝過支架、剛做完冠狀動脈繞道手術、活動能力不好、經常要坐輪椅,這時可比照老年人,放寬控制到7.5%左右即可。「年紀是一個方式,但每個人共病不同,共病的嚴重程度又不同,選擇糖化血色素的範圍也會不一樣,老年人跟年輕人不能混在一起看。」

王治元認為每個病人年紀不同、共病不同,共病的嚴重程度不同,選擇糖化血色素的範圍也會不一樣,老年人跟年輕人不能混在一起看。(攝影/徐岳鋒)

「準糖尿病」病人需要治療嗎?

至於血糖正常值的定義標準,王治元表示,目前已進展到空腹血糖大於等於110mg/dL、飯後一小時血糖大於等於155mg/dL,就認為是糖尿病,如果是空腹100-160mg/dL、飯後血糖140-200mg/dL之間叫糖尿病前期(或稱『準糖尿病』)這群病人大約是90萬上下。

對於調整標準是否有意義,王治元沒有給予正面肯定,但最大的問題是,這群「準糖尿病」病人需要治療嗎?

「其實很多時候是不需要的。」王治元指出,準糖尿病10年內會真正進展到糖尿病的大約僅30-40%,「換句話說,他平常的生活只要不暴飲暴食、沒有不正常作息,經過10年後血糖還是會在他原本的範圍。那這群病人該不該治療?這是一個爭議性的問題。」他提到,近年來台灣跟國外一直在進行「糖尿病預防計畫(DPP,Diabetes Prevention Program)」,「美國大概在1996年開始做,做到2014年,結果發現對心血管疾病的預防似乎沒什麼成效,但對於預防糖尿病似乎有一點進展,全世界都是如此。」

不過他也點出此項研究的盲點─沒有把「年齡」加上去,「50歲開始進入計畫,到了70歲正常值還是50歲嗎?當然不是,所以我們在整個預防糖尿病的過程中,還是要注意患者的發病年齡。」

另外,王治元也強調,在談老年糖尿病的同時,不能忘記全世界包括台灣,根據國衛院的統計報告中提到,YOD(Young Onset Diabetes,40歲以下發病的第二型糖尿病患者)比例越來越多,「以年輕糖尿病患者來說,可預期未來比起50歲以上發病的比例,大概是2、3倍以上在增加,換言之整個疾病年輕化已成形。越年輕發病要面對的併發症也會越來越多,且能夠管控的點就越來越少,因為年長者生活作息單純,只要長期觀察陪伴、穩定控制避免低血糖發作就能活得很好,但年輕族群生活作息相對複雜,要克服的困難也比較多,要特別注意。」

陪伴糖友超過20年...台大醫點出「長者控糖」最關鍵的3件事

針對預防糖尿病以及長者控糖有何建議?

研究糖尿病並陪伴糖友超過20年的王治元強調,提早篩檢出糖尿病是當務之急,目前國內針對40歲以上成人健檢、70歲以上老人健檢,民眾應多加把握利用。「再來就是發現後不要閃躲,該治療要治療,不要讓疾病進展到不可收拾的地步。所以提早發現糖尿病、接受糖尿病、接受穩定的治療和生活模式,這3件事是對病人最重要的事。」

而針對老年型的糖尿病患者,王治元建議需要有一個穩定的照顧者,並提醒照顧者對老年人管控範圍要寬鬆一些。「血糖控制是一個想當然耳的問題,但事實上有太多東西不是想當然耳就能解決的事。我們常說銀髮族要學年輕人如何運動就能回春,這是不妥的,面對老化的過程,要有心理建設知道人必老,且隨著老化必死,而不是教導老年人要永生。

王治元強調,提早發現糖尿病、接受糖尿病、接受穩定的治療和生活模式,這3件事對病人來說最重要。(攝影/徐岳鋒)

王治元也呼籲民眾,人一生當中一定會面對到疾病,不管三高、家族性遺傳疾病,甚至癌症,關鍵是在有生之年,去思考面對疾病的態度,「如果越早開始思考和練習接受,到了超過平均餘命,可能就會覺得多活一天、多活一年都是賺到,也會讓國民更珍惜身體的變化。」

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