最近有媒體報導，衛福部健保署雖然很積極的推動分級醫療，但自從全民健保開辦後，國內醫院發展Ｍ型化，醫學中心和基層診所不斷增加，地區醫院則減少近兩百家，我要說的是：在現在的全民健保支付標準之下，地區醫院本來就很難存活。
你可能會問：為什麼？
全民健保只給付治病，對於維持健康並不鼓勵
答案其實很簡單，那是因為地區醫院的定位錯誤。而地區醫院會定位錯誤，主要是因為全民健保與支付標準制度錯誤。因為全民健保只給付治病，對於讓人健康不生病，生只生小病，小病不變大的努力，卻不付錢。
因為健保只給付民眾治病，於是小醫院也要和大醫院競爭「誰能把病看好」。小病大家都治得好，但是給付少。大病小醫院當然比不過大醫院，病人不上門，當然收入差。但為了要維持「醫院」的名稱，門診、急診、住院、各個醫療專科、護理、藥劑、檢驗全都得來。維持的成本高但收入卻少，再加上小醫院的規模小，採購任何醫材、藥物甚至被服、便當的成本都高，最後當然倒閉關門。
都會區就醫方便醫療分級很難做到
台灣地方小，交通又方便，要作到生病之後，大家乖乖地一級一級地從診所、地區醫院、大醫院的方式來看病，我認為本來就很困難。而現在的診所與它的社區居民間的互動，醫師和病人彼此也不熟，在大醫院最多的都會區轉診制度只會更差。民眾就算生病，第一個想求助的對象，也不是診所醫師。這些因素攏總起來，要在都會地區作到分級醫療，我認為在目前的制度下，不可能。
台灣現在需要的不是醫療分級，而是健康分工。因為民眾已經在作他們自己定義的醫療分級了。他們如果身體不舒服，自己就會依照自己的判斷來決定它是大病小病。這件事本來是應該由家庭醫師來為他判斷的。但台灣幾乎沒有家庭醫師制度，只好自己來。然後再根據自己判斷的結果，加上時間、方便性與信賴度，以及最不重要的價格因素（因為在健保之下，差不了太多），來決定上大醫院還是小醫院。
健康分工：診所與小醫院以維持民眾健康、小病不變大為目標，大醫院專心對付大病
你會怎麼判斷呢？
如果目前的制度不改，地區醫院持續倒閉下去是必然。不然就只好靠著轉型作著大病之後的一些保障性質的收入（例如呼吸照護病房、洗腎）繼續撐下去。地方偏遠的，因為維持成本高而人口少所以病人少收入少而倒閉。地方就在大都市的，因為成本更高，人口雖然多，但病人不上門，所以仍然收入少。
台灣要的不是醫療分級，我認為也不可能真的分級成功。
台灣要的是診所、小醫院、大醫院大家作好健康分工。診所不只是看小病，還要努力來維持社區居民的健康。小醫院治小病，防大病，控慢病。當診所與小醫院作好了，健康不生病，生只生小病，小病不變大，這三件事之後，大醫院才能專心對付大病，精力才不會被小病耗光，才能不斷提昇尖端醫療水準。
這一切的改變，都必須從健保的給付制度與支付標準徹底大改才可能。可能嗎？如果執政者拿出堅持年金改革、一例一休的勇氣與決心，就可能。
你說，可能嗎？
本文作者為台大醫學院麻醉科教授王明鉅，經授權原文轉載自王明鉅臉書
