提高藥費部分負擔 就能減少健保藥品浪費?


台灣浪費藥的狀況非常嚴重,究其根本原因,問題並不單單出在病人身上,最該檢討的其實是醫療制度。(圖片來源/pixabay)

浪費藥品的不是病人,是醫療制度。

病人只是遵從性不好。解決問題,得從源頭開始!

全民健保藥費支出目前一年已經高達1681億元。健保署做了一個月的調查發現,全國24家醫學中心回收藥品2.8公噸、84家區域醫院回收了3公噸,總計5.8公噸,一年可能將近70公噸。而且如果算得精確一些的話,光是醫學中心與區域醫院一年回收的藥物將達200公噸,至少丟掉5億顆的口服藥。

而且這裏還不算藥局與基層診所的藥品浪費狀況。所以健保署認為藥品浪費狀況非常嚴重。

提高健保費也救不了浪費藥品狀況!

健保署認為民眾不珍惜用藥,要自己對用藥負責,所以計畫提高健保藥費的部分負擔來改善這種「民眾浪費藥品」的狀況。

為什麼會醫師開了藥,而病人不想吃不願吃,最後又像資源回收一樣拿回到醫院去呢?

我們先從了解健保署的調查開始。

健保署所做的調查估計中,每家醫學中心回收的藥品每年可以高達1400公斤。但是每家區域醫院回收的藥品每年卻只有428公斤。

如果都是民眾的壞習慣在浪費藥品,為什麼上醫學中心的病人比區域醫院的病人多浪費3倍以上的藥呢?難道上醫學中心看病的民眾用藥比較浪費,上區域醫院看病的民眾比較節省嗎?

我相信這一次所調查出來的這個數字,和下面四個因素有關:

1)醫學中心的病人群疾病種類,2)和醫學中心醫師了解病情的程度,3)病人對於醫囑信賴及醫療自主性,4)甚至和民眾珍惜資源意識,都有關聯。

在醫學中心裏,血糖血脂血壓等三高相關疾病、心臟病、腸胃疾病的比例較高,拿慢性病連續處方箋的病人比例也大。這些疾病都是慢性病,要長期吃藥的遵從性低,對控慢性病的方式也很多。但是醫師面對這樣的病人來看門診,又不可能不開藥。但是開了藥病人也不一定真的會天天吃、一直吃。

在醫學中心裏病人太多,醫師真正了解病人病情的時間短,很難為每一位病人量身訂作最適合他的治療方式。

而且醫學中心的病人對醫囑與藥品自主意識高,更會想掌控自己的身體。每位病人對於自己的身體總有自己的判斷,也會隨時決定要不要繼續吃藥。

加上在醫學中心病人大多是在都會區,認同資源回收,也容易把不吃的藥像資源回收一樣送回醫院去,所以顯得浪費更多。

所以,提高健保藥費部分負擔,就可以改善上述藥品浪費的狀況嗎?

我認為效果非常小。為什麼?

造成藥品浪費的源頭:醫師

因為希望用「提高藥品部份負擔來抑制藥品浪費」的基本假設是,藥品浪費是病人拿了太多藥又不吃造成的。所以把病人的藥品部分負擔提高,病人拿愈多藥要付更多錢,無論是因此而不敢多拿藥,或是拿了藥就會全部吃完,就可以相當程度抑制藥品浪費。

這個基本假設有一個問題,就是在目前的醫療現況中,開藥的不是生病的病人,而是醫師。所以造成藥品浪費的真正源頭,其實是醫師。

在目前實際上的臨床場景是,醫師在門診只有短短的幾分鐘處理複診的病人(只討論複診病人,是因為如果是初診病人,因為診斷不明確,醫師不會給太多藥物)。

我們先設想,當藥品部分負擔從現在的200元大幅調高到500元(甚至更多)上限。

民眾生病前往醫院就醫,當醫師花了五分鐘或更短的時間,然後作出判斷開立檢查檢驗以及藥品處方之後,病人一看藥品很多,自己可能會付上400、500的時候,病人該怎麼辦?

病人會在那個當場、能在那個當場和醫師討論說,這樣藥太多了?請醫師刪除一些從之前門診經驗上學到、部份負擔很貴的藥品嗎?

還是病人會拿了處方箋去結帳,結完帳然後一看帳單要藥品部分負擔500元,問清楚是哪些藥特別貴,所以再回到診間去敲門,請醫師把一些藥物刪除嗎?

我認為這兩種情況出現的可能性都不高,因為真的這麼做的病人,等於是不信任醫師,也幾乎等於是在找醫師、醫院與藥局的麻煩,很可能會被白眼相向,更會被認為是「奧客」。

說不定還會碰到醫師回嗆說,「你是醫師還是我是醫師」「你不相信我的處方,下次請不要掛我的門診」……。

醫病互動關係複雜,健保署別搞錯對象開刀!

台灣的醫療現狀,門診藥品的確浪費。的確有一大堆的病人,拿了一堆藥卻不常吃甚至不吃。但卻又用連續處方箋每個月一直拿藥。

健保署調查所找到把藥品拿回到醫院回收的原因是「自覺病情或症狀改善而停藥」、「忘記服藥」。

但是請健保署的長官別弄錯,這些理由不是藥品浪費的理由,而是病人不遵從醫囑、不吃藥、不吃完藥的理由。

開藥的人是醫師不是病人,並不是病人想浪費。病人只是被動地拿到一堆藥之後,因為自己覺得症狀改善而不想吃,或是因為忘了吃,藥品過期也不敢再吃。

在這個複雜的醫病互動關係中,當然有可能是病人本身明明就該吃藥,但就是不吃,或忘了吃。但如果真是這種狀況,這些藥品處方並不能說是浪費,而是沒有達到預定的效果。

另外一種可能是門診醫師太忙,並不了解病人的生活型態,也不了解服藥後的狀況,而無法調整藥物劑量、天數或種類。病人只好根據自己的狀況,自己來決定要不要吃藥。

這兩種狀況都是健保花了錢向藥廠買了藥,但是都沒有達到用藥的目的,可以算得上都是健保藥費支出的浪費。

但是提高藥品部分負擔,就能改善以上兩種狀況的藥品與藥費浪費嗎?

在第一種狀況,病人已經拿了藥,也付了部分負擔,但因為不想吃或忘了吃,就算提高部分負擔,下次看門診拿一樣的藥卻要付更多的錢,他會因為這樣,就在門診提出請醫師別開藥、少開藥的請求嗎?

在第二種狀況,就算是因為醫師無法深入了解病人,所以開了一堆其實無助於病人病情的藥品,更不可能因為藥品部分負擔增加,而減少開藥。

大醫院對上慢性病患=難以深入診斷

台灣醫療現狀中的藥品浪費,是健保制度實施22年之後,制度本身所造成的問題。

全民健保制度之下,醫療院所朝兩極化發展。在健保給付幾乎固定的狀況下,只剩下小型化、低成本的基層診所,或是靠著規模經濟,從檢驗、藥品、儀器採購省下成本,以及人潮帶來業外收入的大型醫院。

只是超過百家以上的區域醫院與醫學中心的醫療型態,已經完全抹殺了平時就熟知病人生活型態、身體功能與慢性病狀況的家庭醫師能好好立足的可能性。

愈是大醫院的醫師,在面對愈來愈多的慢性病病人時,愈加無法深入了解,病人真的要吃這麼多藥嗎?無法了解病人真的要吃這種藥嗎?

但是在忙與亂的門診醫療現場,醫師也沒有其他選擇,面對一個又一個的病人,只能根據診斷,不停的開藥。

醫師所開立的藥品,到底有沒有對症下藥?有沒有副作用?是不是病人最需要的?或甚至藥物治療到底是不是最好的治療方式?

對於這些問題,其實大醫院的醫師心有餘而力不足。能回答這些問題的人,只有貼近病人的家庭醫師才有可能。

今天全民健保藥品浪費是事實。但藥品浪費其實只是全民健保制度「只重醫療,不重預防與照護」,讓醫療資源全部朝向治病,讓家庭醫師制度無法建立,分級醫療也無法實踐之下的結果。

如果要想減少上述這樣的藥品浪費,用提高藥品部分負擔這帖藥是沒用的。

藥品浪費解方

如果健保署真有決心來降低藥品浪費與愈來愈多的健保藥費支出的話,我建議的做法是:

一、病人端的做法:如果非重大傷病、或一些特定慢性又嚴重的慢性疾病,每年看診超過12次以上,門診藥品部分負擔提高到1000元或更高。

二、醫療端的做法:醫學中心與區域醫院可以看門診,並開立一次三個月有效的慢性病處方箋。但是病人第二次與第三次要領藥,必須到與醫學中心或大型醫院簽約合作的基層診所看診後,才能領藥。

而病人到過基層診所之後,接下來的慢性病處方箋,就必須由基層診所來開立。如果病情有變化,基層診所醫師當然會轉診回到醫學中心。

為了減少醫學中心因為藥品賣得少、來自藥價差的利潤變少,以及病人對於基層診所藥品的不信任,可以同時規定由醫學中心轉診到基層診所的慢性病處方藥品,全部由該醫學中心負責供應。

我相信這樣才可能改善許多病人拿了一堆藥,但又不敢吃、不想吃、忘記吃的藥品浪費現狀。

本文作者為現任台大醫院麻醉科教授。