前陣子，台南柳營奇美醫院傳出眼科醫師薪資爭議，引發外界對醫師底薪、保障薪與績效制度的討論。
當醫師的收入與看診量、手術件數及醫療服務量掛鉤，究竟是反映專業價值，還是可能形成鼓勵醫師「做越多、收入越多」的誘因？
前健保署長李伯璋接受《信傳媒》訪問時指出，健保支付制度會影響醫院經營行為，醫院再透過薪酬與績效制度形塑醫師的工作誘因，最終影響病人接受的醫療服務。他認為，台灣醫療改革不能只討論增加健保預算或提高醫師薪資，更重要的是重新檢視支付制度，讓真正有價值的醫療得到合理報酬。
「我們不應只問醫師做了多少醫療服務，更應該問：這些服務究竟為病人創造多少健康價值？」李伯璋強調，健保財務治理必須務實面對人性，減少被支付的不必要醫療行為，讓有限資源真正用在病人需要的地方。
健保付給醫院，不是直接付給醫師！薪酬如何分配仍是院方責任
李伯璋指出，健保支付制度確實會影響醫院經營，但健保並不是醫師薪資結構的唯一決定因素。目前健保署支付對象是醫療機構，而非個別醫師；醫院如何將健保收入分配為固定底薪、績效獎金及其他人事成本，仍是醫院管理者的決策。
他以自身曾任醫院院長及健保署長的經驗分析，醫院需要合理收入才能維持營運，醫師也需要合理報酬，才能長期投入專業服務。「但如果醫院收入高度依賴門診量、檢查及手術件數，院方就可能透過績效制度鼓勵醫師增加服務量，形成由健保支付誘因、醫院管理制度一路傳導到醫師工作行為的連鎖反應。」
李伯璋認為，這是台灣醫療品質改革必須正視的問題，醫師提供必要的檢查與處置，當然應該得到合理報酬；但如果收入主要取決於做了多少檢查、開了多少刀，而不是解決多少病人的健康問題，就有必要重新檢視制度。
「我的主張不是反對績效獎金，而是反對把醫療服務量當成醫療價值的唯一指標。」他強調，健保署應改善不合理的支付誘因，醫院也必須建立兼顧專業品質、合理工作量與人事成本的薪酬制度，不能把所有經營問題都歸咎於健保，但健保也不能對支付制度產生的行為誘因視而不見。
慢性病控制得好，醫師反而未必賺得多？論量計酬存在制度矛盾
李伯璋認為，現行醫療支付制度值得檢討的一個矛盾，是醫師花時間讓病人維持健康、避免併發症，未必能獲得與其醫療貢獻相稱的報酬。
「例如，一位醫師長期照顧慢性病患者，透過追蹤、衛教及生活管理，讓病人的血糖、血壓控制良好，進而減少住院、洗腎及心血管併發症，對病人與健保制度而言都有很大價值。」然而，如果支付制度主要按照看診次數、檢查項目及醫療處置給付，醫師花時間預防疾病、減少後續醫療需求的努力，未必能獲得相應回報。
偏鄉居家醫療也有類似問題。李伯璋指出，醫師必須投入交通時間、跨專業協調及長期追蹤，但若給付未能合理反映照護成本，就難以單靠醫師個人熱忱維持服務。
「不能只靠醫師做功德來製造假象。」李伯璋認為，醫療給付必須反映不同照護模式的實際成本，尤其是偏鄉、弱勢長者及高複雜度病人的照護需求，更需要合理支付。
他指出，健保目前已有論病例計酬、DRG及部分論質計酬制度，並非完全沒有改革，但整體支付誘因仍有改善空間。「未來應提高診察、專業判斷及衛教的合理價值，讓醫師願意花時間理解病人問題，而不是只能透過增加檢查或處置來提高收入。」
從論量走向論質，不能只看死亡率或住院天數
李伯璋建議，健保支付制度應逐步朝「混合支付模式」發展，不必完全取消論量計酬，而是讓必要服務量、醫療品質與照護成果取得合理平衡。
首先，應提高診察與專業判斷的價值，讓醫師有時間進行診斷、衛教及醫病共同決策；其次，合理反映急重症、罕見疾病及高複雜度照護成本，避免願意承擔困難病人的醫療團隊反而得不到合理報酬。
此外，也應擴大整合照護與論質計酬，「將慢性病控制、併發症預防、避免可預防住院及病人功能改善納入支付誘因，並建立風險校正的醫療品質評估。」
他特別提醒，品質評估不能只依賴死亡率、住院天數等單一指標，否則可能讓醫院擔心收治重症病人會拉低評價，反而不願意承擔高風險照護。「制度必須考量病人的疾病嚴重程度、共病及醫療複雜度，才能公平衡量醫療團隊的表現。」
另一方面，重複檢查、低價值處置及缺乏醫療必要性的服務，也應透過支付與審查制度減少，讓節省下來的資源回到真正需要的醫療服務。
「醫療價值不應由做了多少項目決定，而應由是否提供必要、有效、安全且符合成本效益的照護來衡量。」李伯璋強調。
健保不能只增加預算！醫療改革要讓合理醫療得到合理報酬
李伯璋認為，台灣健保真正需要的，不只是增加預算，而是更有智慧的制度設計。隨著人口高齡化、醫療需求增加，健保財務不可能永遠只靠增加支出支撐，也必須同步檢討分級醫療、部分負擔、醫療資源配置及不必要醫療利用。
他強調，健保支付制度、醫院經營管理與醫療人力政策彼此相連：健保支付決定醫院的收入誘因，醫院經營制度決定醫師的工作誘因，而醫師的工作環境最終會影響病人的醫療品質。
「我們要讓醫師因為提供好的醫療而得到合理報酬，而不是因為提供更多醫療服務才能得到合理收入。」李伯璋認為，這才是醫師勞權、病人安全與健保永續經營可以共同努力的方向。
