「我認為健保要改，第一個要改變支付制度，給予每一位病人，全人、全方位、全程、全家的照護，用最少的資源達到最高的醫療效果，就是VBP（價值導向支付制度）。」和信治癌中心醫院院長黃達夫，在接受《信傳媒》專訪時指出。
衛福部全民健保會在去年11月底加開臨時會，討論明年健保費率，以費率「4.97％」及「5.47％至5.52％」兩案併送交衛福部，最後衛福部部長陳時中宣布，今年元旦起健保費調漲至5.17%，補充保險費費率則依法連動調整至2.11%。
陳時中也表示，已規劃4至6年「全民健康保險中長期改革計畫」，改革健保給付及支付制度與健康照護體系，強調會關注相關配套措施，並允諾針對安全準備金衛福部會提出配套方案，今年不會再次調漲保費。
不過黃達夫認為，這25年來，台灣健保不論政策對或錯，醫界對於健保總是「逢改必反」。究竟健保除了漲保費還能怎麼開源？又該如何節流？「無效醫療」真的是浪費健保的元凶嗎？如何減少濫用與浪費？黃達夫對現行健保制度又有哪些看法和建議？
「正確」的醫療才是最經濟的醫療
黃達夫提到，台灣健保一開始實施時自己就有參與其中，「我在美國一次重要會議中，代表台灣參加，還包括楊志良、張鴻仁都有去。」1989年底，從美返台的黃達夫，參與一場健保研討會，美國經濟學家蕭慶倫也在場，當中有10多個國外的代表，「我們就討論台灣如果要做全民健保的話要怎麼進行。」
「一開始我就很堅定地說，正確的醫療是最經濟的醫療，政府要做對的事情，而不是要讓人民高興投你一票。」黃達夫說，政府常說民眾對健保滿意度很高，民眾是因為隨時可以看病拿藥，費用又很便宜而感到滿意。但是相對也造成了很多的濫用與浪費，人民卻沒有更健康。
黃達夫指出，健保資源並沒有大家想的這麼豐沛，「台灣病人平均每年看病15次，歐美是3到5次，放在家裡抽屜沒吃的藥就佔25%，病人不一定會吃，或是吃了有不舒服就擺著不吃，比如說抗生素吃了可能有些副作用，病人就自行停藥，結果引起抗藥性的病菌出現......」大家沒有去思考的是，抗藥性病菌越多，抗生素的支出越高，而且，不知有多少病人會因抗藥性病菌的猖獗而失去性命。
「所以才說正確的醫療是最經濟的醫療，才會有好結果。」黃達夫提到，他在2001年提出這樣的觀念，跟美國著名管理學家Michael Porter一致，「Porter寫《Redefining Health Care》這本書是在2006年，他也提到醫療越正確就越經濟。他也認為，醫院不應該做越多賺越多，而是醫療成效越好，浪費越少，盈餘就越多。黃達夫解釋，「論量計酬已經是一個過時的制度，古早時代，醫師能做的事不多的時候還可以，但現在已經不適合。健保如果要改革，應該要走向『論結果計酬』，變成一個包裹式的，比如治療乳癌，根據期別，付一定的費用，而幾年來都控制很好，再付獎勵金，要看的是結果、是價值，這個縮寫就是VBP。」
他進一步指出，美國政府已在推動這件事，「支付制度要改，再來是鼓勵預防醫學，要讓民眾不得病，而不是得病再去處理，錢要用在對的地方。很重要的一點是台灣政府及醫界有沒有把維護人的健康當成一回事，假如有的話自然就會同意剛剛所講的一切。」
健保「論量計酬」導致無效醫療
那麼「無效醫療」真的是浪費健保的元凶？這些浪費可以被控制和避免嗎？
黃達夫先指出，台灣健保開始的時候就使用論量計酬，「最大的問題是，醫生可以創造需求，讓你多來看病，或是跟你說你沒有做什麼會導致什麼結果。這是fee for service最大的問題。在1995年開辦的時候，大家就知道論量計酬不是件好事。」
他進一步指出，如果是「論人計酬」也要建立好一個制度，「比如說基層醫療人員負責你一整年的健康狀況，如果進一步須要看專家的話再安排，比較像美國的轉診制度。」黃達夫指出，在英國、加拿大若是沒有轉診，病人是不能隨便越級看診的。
「如果你說肚子痛，不能直接去看消化科醫師，因為他會直接給你做胃鏡或是腸鏡，那也是因為支付比較好，但不一定能發現問題。」他舉例，過去常看到病人肚子痛沒有被診斷出來，「幾年後來找我，我看到他做了很多檢查，就是沒有抓到問題，其實只要稍微用心問病史、仔細的身體檢查就能知道問題在哪，那個病人的乙狀結腸有一個腫瘤，越來越不舒服，後來整個骨盆腔通通都是腫瘤。」
黃達夫認為，看診須要花時間，「比如病人說跑步會喘，那到底是肺的問題，還是心臟無法負荷的喘？貧血的時候也會喘，這些都應該要經過一系列有系統的病史詢問與身體檢查，才能得到結論，那時候才能決定用什麼藥物、不用什麼藥物，但這個程序在兩分鐘內可以做到嗎？」
「所以我說的『正確』就是要能找到問題的所在，第一次花時間好好問診，好好做身體檢查，找到問題的癥結所在，正確用藥，病很快好，就沒有浪費，很多無效醫療就是因為沒有正確的診斷跟正確的處置，所以得到的是不一定跟你的病有關的治療。假如每個醫生都遵循這個原則做事情，就沒有無效醫療的問題，其實有效無效，不正確就是無效醫療。」黃達夫說。
根據國家發展委員會去年公布人口推估報告，預估2025年台灣就會進入「超高齡社會」，每5人就有一位是65歲以上老人，到了2034年，全國一半以上都是超過50歲的中高齡者。面臨高齡化社會來臨，健保要怎麼因應？
台灣是洗腎王國》黃達夫嘆：預防醫學預算太少...
黃達夫直言，「不應該因應，應該是說年紀變大、活的時間更長，活超過100歲很容易，但要活得久、活得好，前提是不要抽菸、不吃很多甜食、糖水，養成健康的生活習慣。」他說自己家族有糖尿病史，所以自己也相當注意，例如咖啡就不會加糖、甜點也盡量少吃。「自己健康要自己顧，找醫師幫助、藥物幫助，再加上運動。」
「但預防這種東西沒有人想做，因為沒錢賺，所以，台灣慢性病的控制，做得很不好，大多老人在去世前，躺在床上十年左右。」黃達夫也認為，健保在預防醫學的預算太少，他表示，「其實把重心放在預防醫學，支出並不會超過，問題是現在做很多所謂的無效醫療，至少超過支出的50%。時代不同了，以前是傳染病等急性病，現在是慢性病、糖尿病、冠狀動脈等，目前台灣肝臟病還很多，還有抽菸後引起的肺病，也許空汙也是一個因素，以糖尿病為例，沒有好好照顧導致腎臟壞掉要洗腎，支出就很大。」
對於前陣子鬧得沸沸揚揚的自費醫材事件，黃達夫也說，「現在自費項目越來越多，其實就是制度出了問題，因為從健保那邊拿不到錢，就想方設法賺自費的錢！。」他認為，若機制沒有建立好，就會變成每個人都像小偷一樣。「健保應該照顧到百姓最基本的需求，其他想要更多那是個人的事，但最起碼要保障基本的健康。」
所以健保應該保大不保小嗎？
「對，不過健保要決定一個政策，要知道你的目的是什麼？就是維護全民的健康，那什麼東西會影響他的健康？就是照顧這塊。」黃達夫強調。他也認為，健保若不改變論量計酬的制度，永遠無法遏止資源濫用與浪費。
