天冷急診心肌梗塞患者暴增!台大醫研究「省時流程」...還能降低誤診率

醫療保健

近日氣溫驟降,且疫情漸漸趨緩,急診病患又開始上升!

而「胸痛」是急診所有就診病患中最主要的主訴之一,大約佔所有急診就診病患的10%,但最後只有10%的病患會確診為急性心肌梗塞。

「心肌梗塞早期診斷沒有特異的指標,後來發現急性心肌梗塞時,心肌旋轉蛋白會因為心肌壞死釋放到周邊血液,但心肌旋轉蛋白檢測較不靈敏,最快也要耗時6小時,醫師才敢確定病人是否為心肌梗塞,而在急診室等待的同時也會造成急診擁擠。」台大醫院智慧醫療中心副主任李建璋指出。

李建璋表示,目前普遍使用的心肌梗塞流程,需要在0小時及3小時檢驗2次心肌旋轉蛋白濃度,稱為0/3小時流程,病患必需在急診等待較長的時間,造成急診室的擁擠,許多研究也發現,在急診擁擠時,醫師處置的效率會大幅減少、死亡率增加5%、病人住院增加0.8%、醫療支出增加1.1%。

而在新冠肺炎的疫情籠罩之下,在急診不必要的等待更增加了暴露新冠病毒的風險。那麼究竟心肌梗塞要如何快速診斷?

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用傳統3小時流程,15名心肌梗塞病患會被誤診

李建璋發起全球國際合作研究,結合11個國家32個頂尖研究團隊的原始研究資料,30,066個人的資料,是目前樣本數最大、證據等級最高的研究,刊登在美國內科學年鑑(Annals of Internal Medicine),預計將帶動指南改寫、急診室心肌梗塞診斷流程再造、及新一代超敏感心肌旋轉蛋白檢驗的加速採用。

以國內的情況而言,大部分醫院普遍使用標準0/3小時流程,尚有為數不少的醫學中心還延用上一代的心肌旋轉蛋白檢驗沒有更新,李建璋也希望國內心肌梗塞診斷流程能有所突破。

他指出,「過去學界普遍認為不同時間的診斷流程只是效率的問題,但是這個研究證實不同時間長短的診斷流程,不僅是效率的問題也是病患安全的問題。」研究結果顯示,每1,000個急診胸痛病患,使用標準3小時流程會有高達15個心肌梗塞病患被誤判為正常,使用新流程則只有3個心肌梗塞病患會遺漏診斷。

李建璋進一步補充,2011年產業界研發出高敏感心肌旋轉蛋白,「傳統心肌旋轉蛋白大概驗到52 ng/L,但高敏感心肌旋轉蛋白可以驗到5 ng/L,是傳統心肌旋轉蛋白的靈敏度10倍以上。相當於在台灣日月潭,在任何角度放20公克的糖,這個檢測劑就可以在湖水測出有人放糖,靈敏度相當高。」

傳統心肌旋轉蛋白大概驗到52 ng/L,但高敏感心肌旋轉蛋白可以驗到5 ng/L,是傳統心肌旋轉蛋白的靈敏度10倍以上。(圖片來源/李建璋醫師提供) 

台大結合11國家比較1、2、3小時診斷流程

在產業界研發出高敏感心肌旋轉蛋白後,2011年歐洲心臟科學會也建議改為3小時流程,因檢驗優越性,2015年歐洲心臟科學會更建議改為1小時流程。

李建璋指出,本研究是2016年台大和日本順天堂大學心臟科井上健司教授合作的行台北-東京研究,證實亞洲人也可以安全使用心肌梗塞加速診斷流程,「但是5年過後,即使在發源地歐洲,採用新的加速診斷流程進度緩慢,臨床醫師擔心加速流程會引起病患安全問題,同時實施加速流程,醫院也需要進行急診與實驗室的流程再造。」

李建璋表示,經過5年,僅有少於5%的病患受惠於1小時診斷流程,認為流程只是效率問題不是病患安全問題,也認為1小時流程不安全,且缺乏1小時 vs 3小時流程直接比較正確性的研究,認為急診和實驗室需要流程再造。

因此,台大提議集合全球臨床研究資料綜合分析,比較1小時、2小時、3小時診斷流程,回答臨床效率、正確性、安全性問題。「2017年發表數據顯示是安全的,在台灣經過一些推廣,台大醫院已經有2、3位醫師開始使用這樣的流程,只是還沒有全面開始推動,希望今天的數據可以加速推動的流程。」

台大集合全球臨床研究資料綜合分析,比較1小時、2小時、3小時診斷流程,研究結果刊登在美國內科學年鑑。(圖片來源/台大醫院提供) 

研究證實:1或2小時應成為標準診斷流程

問到這項研究最困難的地方在哪?

李建璋表示,要讓這多國家的資料願意拿出來一起分析是相當不易的,「其實各國都有嚴格的倫理委員會,光是蒐集資料、溝通、請他們做額外的分析,江卓翰同學大概就花了一年多的時間來做資料整理蒐集,這是最大的一個突破。」

李建璋也強調,目前證據足以支持,最普遍使用的3小時診斷流程並不安全,加速流程 (1小時或是2小時)應該成為標準診斷流程,「研究將加速全球流程轉換,使用加速流程可以提升病患安全、減少急診擁擠、減少醫療支出。」他表示,台灣尚有為數不少醫院尚未引進新一代檢驗和加速流程,希望這篇論文有助推動國內心肌梗塞診斷流程和檢驗的進步。