P3實驗室染疫案延燒》同業嘆「中研院螺絲很鬆...」強調女助理通報無越級問題

新冠疫情

中研院基因體研究中心P3實驗室女研究助理染疫一事持續延燒,除了擴大篩檢外,也引起各界關注。

立法院社會福利及衛環委員會13日邀請衛福部長陳時中、中研院院長廖俊智,就該案進行專案報告並備詢,說明初步調查結果。廖俊智答詢時也坦承有6大疏失,包括未依規定通報鼠咬意外事件、未在生物安全櫃中操作小鼠、缺乏資深人員監控、新進人員訓練不夠、個人防護裝備穿卸流程違反規定、院方督導不足等。

陳時中表示,根據個案陳述因被老鼠咬,在穿脫防護衣時,先脫了手套,與SOP不符。 他也提到,目前看來不論是中研院或是中央的SOP問題都不大,最主要可能是執行面上有疏漏。

但事實真是如此?究竟是防護裝備穿卸SOP未照規定?研究助理「越級通報」?還是中研院本身管理就有問題?還有哪些環節出問題?同業是怎麼看的?接下來又該如何修正調整避免再發生?

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同業嘆「中研院螺絲很鬆...」強調通報無越級問題

「應該要用工具抓取,用手感覺不太合理。」一名生科研究員指出。

根據中研院提供的錄影顯示,11月24日個案遭實驗老鼠咬傷時,未依規定戴雙層手套。廖俊智表示,實驗室的3人並未依規定在生物安全櫃中操作小鼠,且當時3人一起做實驗,個案負責操作小鼠,另外2人把小鼠拿到操作台上,沒有在生物安全櫃上進行。

廖俊智進一步表示,根據中研院內規定,即使判斷遭實驗鼠咬傷,在生物安全意外事件等級屬於低風險,仍需要往上通報,研究助理表示,一開始是因找不到實驗室負責人與實驗室前負責人詹家琮,才越級向生物安全官通報,隨後才向實驗室負責人與詹家琮告知,當時詹家琮評估是低度風險,因此就沒有再向上通報。

廖俊智也認為個案第一次發生咬傷事故時,有向實驗室負責人通報,負責人判斷該事件屬低風險事件而未再向主管通報,坦承「確實有疏失。」

「中研院螺絲很鬆啦!通報的問題都是要按照CDC(疾管署)規定流程,主管請假總會有職務代理。」這名生科研究員認為,這次通報沒有越級問題,「就跟值星官一樣,一定有人在職守,通報時間點的上級就對了。」他還提到,「上級一定要報環安衛室,也沒有什麼需要自己判斷要不要通報的問題,就是一定要報。」

他強調,設計SOP時,最主要就是要考慮第一線人員的安全。

一名生科研究員認為,這次中研院事件女研究助理通報沒有越級問題,且強調設計SOP時,最主要就是要考慮第一線人員的安全。(攝影/趙世勳)

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實驗室4大天王株都有,還有單醣疫苗

對於整起事件,一名醫界專家則表示,「太多人搶著跳進來做這個東西了,一下做的人太多,有些人的訓練其實是不夠的,就容易有疏忽,然後其實管理的人也不是很懂怎麼管理P3。」

專家指出,過去中研院很少啟用P3實驗室進行實驗,「所以就算有SOP、管理辦法,但整個文化和管理是需要時間慢慢累積的。國內以前做P3的人基本上就不多,都是集中在幾個比較大的醫學中心裡面,台大跟長庚相對上是最有經驗的。」

究竟女研究助理是怎麼被感染的?

他認為,個案被實驗老鼠咬而染疫可以說是「不可能,這個機率很低」,他表示,一般認為感染還是要從呼吸道進到體內。至於環境的部分,他表示實驗室也驗出病毒來了,「這是最危險的,所以從實驗室環境感染的機率比較高。」

而中研院在10日也召開記者會,證實研究助理在實驗室2度遭老鼠咬到,2隻老鼠分別帶有Alpha和Gamma病毒株,而P3實驗室內的病毒株有Alpha、Beta、Gamma及Delta,提到都是從疾管署申請分讓來的,10月時實驗室內也在進行「單醣疫苗」的發展。

對此,專家表示,「當時那個區域好像只有做新冠,只是不同亞型,我不知道(中研院)實驗室有多大,理論上比較危險的呼吸道2個病毒不會同時做,但到底有沒有2個同時做我也不清楚。」

中研院擴大採檢451人結果出爐,目前為止皆為陰性。(攝影/趙世勳)

專家:實驗室管理職務應是全職非兼職

問到接下來中研院該如何修正調整,避免類似的狀況再發生?

專家表示,「我不太了解他們的P3到底是誰在管,管理職務其實應該是全職的工作,但從來沒有編一個全職的人來做這件事,常常都是一個研究者兼著管這件事。如果不是很忙的時候是可以的,但如果實驗室火力全開時,管理上就應該加人力、資源。」

他舉例,就跟醫院要調整「護病比」一樣,「當你病人很多的時候,就應該增加護理師的比例,而不是維持原來的人力。每個助理有沒有受到好的訓練這也很重要,我也不認為他們(中研院)人手是夠的,因為他們的實驗做那麼多,到底多少人在管也不清楚。」

今日指揮中心疫情記者會中,有媒體也問到,中研院報告有提到院方督導不周的問題,最高層級究竟由誰負責?

對此陳時中僅表示,中研院染疫風險比部桃高,是高風險的區域,資料取得無法這麼快速,在這樣的情況下無法加快報告的速度,但強調會督促中研院在時間內一定要提出報告來。

對於中研院有何需要調整之處?生科研究員則強調,實驗室操作人員需要經過足夠時間的訓練,以及人員盡快施打第3劑新冠疫苗。