近來「斷食善終」及「安樂死」議題，在76歲知名兩性作家黃越綏及總統候選人柯文哲的名人效應下，再度受到社會關注。
不過，究竟靠「斷食」真的可以「善終」嗎？可能會遇到哪些挑戰？在當代醫學和倫理討論下，如何在超高齡社會下滿足好好告別的期待？
為了解各界看法及如何因應，病人自主研究中心20日舉辦「終點前，以愛送行的跨界思辨」論壇，邀請多位專家跨界針對斷食善終進行討論。
畢柳鶯：斷食善終是高齡社會生命自主的合理選項
衛福部台中醫院復健科教授畢柳鶯2022年出版《斷食善終》一書，描述83歲、罹患小腦萎縮症的母親，如何使用斷食方式安然離世，書出版後許多民眾紛紛來信表示自己或家屬也遇到類似的狀況，但也引發正反兩面的評論。
畢柳鶯已協助近百位病患以斷食方式走完人生，她提到其中11例為重度失能患者，採自主停止飲食加速死亡，「不願插管臥床、拒絕飲食都是基本人權，停止強制餵食可以提早解脫、回歸自然死亡；19例重症末期即時安寧；21例老衰末期病患，病人不想吃喝就不勉強、不插管也不送醫；49例長期臥床停止被延長死亡，斷絕強制人工餵食、回歸自然死亡。
她也提到現在更關心像是植物人、失智、臥床的族群，「老人快速增加、有生產力人口減少，無效醫療製造重度失能人口快速增加，假如我們不願意餘生插管被綁在床，何忍讓家人病人永久陷在人間煉獄？」
畢柳鶯分享，「在我媽媽斷食往生前，我看到很多人生不如死躺在那裡，我只覺得是一個社會問題，我這個小小的醫師沒辦法做什麼，母親斷食往生後我也沒有想過做什麼社會運動。但2019年《病人自主權利法》（病主法）才出來，到現在也只有6萬人簽，我贊同孫效智教授（病主法起草人）講的，要好好考慮家屬的代理權，要擴大安寧緩和條例的不足，而非把口袋擴大但卻把口袋綁起來。」
她認為，目前台灣現況協助死亡/安樂死不合法，當症狀控制有其限制下，斷食善終（VSED）是高齡化社會生命自主的合理選項。畢柳鶯期待經由討論VSED的對話，建立死亡識能及生命自主的概念，鼓勵民眾思考生命末期決定，參與預立醫療照護諮商（ACP），並簽署預立醫療決定（AD）。
「善終的真諦是樂活，而不是簡單的生命結束」
台灣安寧緩和醫學學會前理事長、台大醫院家庭醫學部緩和醫療科主任蔡兆勳則先提到，安寧緩和醫療團隊面對訴求斷食個案的困境及苦痛沒有視而不見，都能先同理並感同身受，不過對於斷食可能面臨到是否是家屬自行進行、病人仍受苦，最後醫療團隊只好配合後續照顧，確實仍存在許多問題。
要如何改善？斷食死可以獲得真正善終嗎？
蔡兆勳表示，「以前會擔心極盡的維生醫療會讓病人感到痛苦，所以應該透過安樂死、斷食死提早結束生命，但我認為都不妥，自然死（安寧緩和醫療）還是以病人為中心的適切醫療照顧，因為自然就是美。」
他提到，過去也遇到很多有斷食卻沒有善終的個案，「這是否是為了解決問題卻簡化把病人解決掉？我覺得還要深思，最後會不會根本無法善生、善終、善別。」蔡兆勳也分享基督教中的生死觀與善終，「聖經記述神賜生命給人，也尊重每一個人的生命，善終是人走完在地上寄居的路程，往永生神同在的永恆裡去，享受信靠耶穌所得到的應許，永遠與神同在。而佛教認為善終並不一定就是無痛、無病的往生，有病有痛也可以善終，只要觀念正確、正念分明，臨終可以很莊嚴也很有尊嚴。」
蔡兆勳過去陪伴很多臨終的病人發現，樂活才可能善終，「沒有樂活不可能善終，所以用是否了解死之將近、心平氣和接受、後事交代安排、時間恰當、身體舒適等才成為是否善終的指標，善終的真諦是樂活，而不是簡單的生命結束。」
蔡兆勳：若醫療照護沒做好，即使斷食也難善終
蔡兆勳也提到斷食可能帶來的負面影響，包括被斷食卻無法說不、勉強配合，結果過程痛苦。
「有一個家庭把病人轉到安寧病房，準備斷食把鼻胃管拿掉，我們一位年輕醫師竟然發現病人還能講話，跟家屬說『你媽媽還能講話』，家屬嚇一跳說：『我媽媽已經10年沒講話了。』你看差一點會差多大。還有過程過度飢餓而反悔的個案，且違反醫學倫理與醫療核心價值、影響醫學人文關懷教育。」
他強調這些問題的癥結在醫療照護，「如果醫療照護沒做好，即使斷食也難善終，若醫療照護做得好不用斷食也能善終。人更應該有獲得照護的權利，不是我們告訴病人生命有意義，是用我們的愛與關懷讓病人覺得生命有意義。」
蔡兆勳也分享臨床個案，提到一位男性漸凍人患者想撤除維生醫療，且已根據病主法簽署AD，但太太不能接受就繼續關懷好幾個月，「9個月後太太逐漸接受、病人也逐漸退化，但有一天太太來門診急著要去買電視，我說你們家不是有電視了？她說現在跟先生找到共同興趣在追劇，所以要買大一點的螢幕，結果又一起看了好幾年。」另一個還可以進食的癌末病人，堅決要斷食，還在床頭立告示牌，「結果她想斷食卻又口渴，陷入矛盾和痛苦中，經過安寧緩和醫療照護下，沒幾天後床頭告示牌不見了、病人也不再激動，藉由念經得到寬慰，也進食到最後一刻，最後圓滿善終。」
蔡兆勳同理倡議斷食的論點，也理解有些人認為有安樂死的快車，為何要搭自然死的慢車？「其實這些都是靈性困擾與靈性照顧的核心議題，醫學有極限，但醫療照護關懷沒有極限。」他也回憶以前台灣安寧療護之父賴允亮教導他，「再怎麼沒辦法的時候，拿著椅子到病人旁邊坐著陪他就對了！」他認為照護關懷很重要，也要釐清誤會。
提升安寧緩和照護的量能和品質，需民眾、醫界、政府共同支持
台灣大學哲學系教授、病主法起草人孫效智則以「斷食與善終的距離」為題分享，強調倫理與法律不能等量齊觀，並提到安寧療護是自然善終，不等於斷食善終，若是出於當事人意願的斷食死亡，這就是所謂的VSED，指當事人當下能做自主決定或事前清楚表達過斷食意願的情形；若是操弄或違反當事人意願的斷食死亡，就非真正病人自主。「只要有緩和醫療與舒適護理，符合倫理便是斷食善終的關鍵。」
孫效智也提到，未來修法展望，符合倫理之VSED斷食善終，能擴大病人得拒絕之飲食範圍，使ANH（人工營養及流體餵養）與經口進食都包含在內，也能擴大得行使拒絕權之病人範圍，納入最小意識狀態、擴大第5款適用的神經學病類，而非個別疾病。
蔡兆勳強調，「所以改善之道很重要，安寧緩和醫療要更好，民眾的生命教育、死亡識能、預立醫療、認識安寧緩和醫療都很重要，不足要去努力，而非簡單行事。學生及各級醫療人員的安寧緩和醫療的知識、態度、能力，以及醫院長官的支持鼓勵、政府福利政策支持配套措施都很重要。」
台北慈濟醫院放射腫瘤科主治醫師、預立醫療照護諮商門診諮商醫師常佑康則提到，「這是整個社會在求救的訊號，而非只有一個家庭，我們提出的討論不是要批判誰，而是能提升安寧緩和照護的量能和品質，不論城市和鄉村，如果這些都做好，就不會想安樂死、而是安樂活。」
