新藥給付困難重重?如何保障民眾用藥權?陳昭姿:「保大不保小」仍應是健保核心

健保改革

台灣醫療保健支出之GDP佔比,20年來(1999-2019)自5.0提高至6.1%。台灣健保支出佔醫療保健支出五成多(約57%),約佔GDP 3.47%,OECD國家平均為8.8% (中位數8.9%)。

據統計,藥品支出佔健保總額約1/4,2019年健保年支出約7,731億點值,其中藥品2067億點值,約佔26.7%。

健保藥物共擬會主席、和信醫院藥學進階教育中心主任陳昭姿指出,健保給付內容廣泛,從致死性疾病、重大疾病、罕病,以至於輕微病症,如感冒發燒咳嗽流鼻水等,「但光是感冒就佔健保支出250-300億元,大病小病都cover(覆蓋),難怪會變血汗醫療。」

在此同時,仍有許多病友等著新藥救命,但健保財務吃緊,不見得這麼快速就能通過新藥審查,給付太低藥廠又可能退出台灣健保市場......究竟哪些因素會影響健保新藥給付?民眾用藥權又該如何獲得保障?

健保新藥給付審議三大重點

新藥給付審議重點主要評估三大點,包括藥品安全性/相對療效、藥物經濟評估,以及財務預算衝擊。

1. 安全性/相對療效

相對療效時有爭議,包括替代指標可靠性,臨床指標必要性,絕對數值為何?是否確為臨床需求(unmet medical need)?相對療效之判斷,也可能受到申請價影響。

2. 藥物經濟評估

相對成本效益為何?單次療程/每月療程/總療程費用等為何?所增加加費用/提高一個品質校正存活年(ICER/QALY值)為何?

3. 財務預算衝擊

未來五年每年藥費預估?取代藥費與影響醫療相關費用?新藥預算編列之替代率爭議?2021年開始試行前瞻性評估 (Horizon Scan)。

問到哪些因素會影響健保新藥給付?陳昭姿接受《信傳媒》訪問時表示,「因為新藥價格相對比較高,對醫療提供者也就是醫院來說會影響到點值,他們也希望推動部分負擔。」

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健保如何核定新藥價格?

而健保是如何核定新藥的價格?

陳昭姿解釋,會依療效與臨床價值進行新藥分類與核價,將藥品分成1、2A、2B類,第一類是與最佳常用藥品比較,顯示臨床療效有明顯改善之突破創新新藥;前述臨床療效包含減少危險副作用,而核價方式是以十國國際藥價中位數核價,「致力國人族群特異性研發、國內實施臨床試驗達一定規模,得以十國藥價中位價 1.1 倍核定(+10%)。」

2A藥物是與最佳常用藥品比較,顯示臨床療效有中等程度改善之新藥、2B藥物則是臨床價值相近或不亞於已收載核價參考品之新藥,其核價方式為十國國際藥價中位數為上限,得依其臨床價值從下列方法擇一核價:十國藥價最低價、國際藥價比例法、療程劑量比例法。「複方製劑得採各單方健保支付價 x 70%,或單獨主成分價格核算藥價。」

那為何新藥需要訂定「給付規定」?

陳昭姿表示,健保給付範圍比適應症小,「也就是『限縮使用』,當藥品單價相對較高、預期使用病人數眾多、適應症診斷不容易明確、有濫用疑慮、成本效益考量、不良反應較嚴重,以及資源有限時,就需有優先順序。」

至於給付規定中常見限制條件,陳昭姿指出,包括同類藥品皆納入給付規範通則,例如高血脂藥,糖尿病用藥,血友病用藥,抗生素等;限定醫師科別或醫療院所層級(減少中)、對核准適應症與使用時機設限(如限第二線或第三線使用)、需事前專案申請、單獨(擇一)使用為原則。

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以及包括限定病人群,如兒童、特定病人群;限定每次處方量,如某期間內使用支數或瓶數;限定療程數或使用期間;詳列完整使用規範,包括開始納入治療標準,定期評估申請,減藥時機,再次治療條件等。例如治療類風濕性關節炎等生物製劑,抗凝血因子等。

健保新藥需訂定「給付規定」,是因當藥品單價相對較高、預期使用病人數眾多、適應症診斷不容易明確、有濫用疑慮等,就需有優先順序。(圖片來源/[email protected]

陳昭姿:「保大不保小」仍應是健保核心

問到民眾用藥權該如何獲得完整保障?

陳昭姿認為可以反問民眾,「當你得到重病的時候,因為藥費相對貴,你當然會希望國家來照顧你,那你可不可在得小病的時候自己照顧自己?簡單來說就是保大不保小的核心。」她半開玩笑地說,「我都跟我兒子說以後媽媽生重病的話你不要救我,因為我在前頭都看到很多新藥的費用,看得心驚膽戰,免疫療法一個月幾十萬,誰付得起?」

她表示,很多好醫師常常不敢跟病人講這些治療資訊,「因為講了很痛苦,可能要賣房子來治療,會發生很多悲劇。癌症免疫療法最好的(存活率)到30%,就是100人有30人可以活下來,但你也不知道自己是不是那30個人。」

陳昭姿也認為政府應該請商業保險負擔多一些責任,「未來重大疾病主要是健保、自費、商業保險來cover,因為過去台灣健保做得太滿了,民眾都不覺得需要醫療險。」她舉例,像現在和信醫院超過一半病人的化療是在門診做,「他們現在都不給付門診,其實是要隨時代進步,像現在Covid-19的抗病毒用藥,他不用住院難道不用付嗎?」

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明年度健保總額將突破8000億元大關,每年總額協商總是各方代表無法有完美的共識,有何解方?

陳昭姿表示,總額的錢要覆蓋到每個人、每件事其實很辛苦,她認為全民都要納保這件事是鐵律不能更改,但其他是可以挪動的,「就是我們要用多少錢,包括保費可以增加、如果什麼都保可不可以少掉一些?健保是不是真的都要包山包海?但這個很敏感,因為像是感冒就支出近300億。」她強調,這些種種措施調整都會影響到很多人,但如果現在不開始做,「拖越久會越難改。」