台灣健保制度自1995年實施以來，已走過30個年頭，為全民提供可近、可負擔的醫療服務。然而，隨著人口老化、醫療科技進步及財務壓力遽增，健保制度的永續經營面臨諸多挑戰。
近期美國針對全世界實施關稅措施，進一步衝擊台灣醫療產業與財務結構。在這樣的內外交迫下，台灣的醫療體系如何維持品質與公平？下一步該往何處走？
針對這些問題，《信傳媒》專訪了和信治癌中心醫院董事長黃達夫，以及醫療保險部主任林嘉莉、藥劑科主任許派洲，從制度設計、臨床現況與國際視角，剖析台灣健保的困境與改革契機。
黃達夫指出，台灣醫療產業本已倚賴進口藥品與器材，若關稅提高、成本上升，對本就資源緊繃的健保體系將造成巨大壓力。問題不只是「東西變貴」，更關鍵的是，若健保繼續維持低價給付，不願反映真實成本，醫院根本無法進口或提供原本品質的藥材與設備，最後受害的是病人。
「台灣需要這麼多病床和醫學院嗎？」
回顧台灣健保30年來的發展，黃達夫認為，最需要的改革並不是某個技術性的調整，而是「價值觀的改變」。「我願意回台灣有兩個因素，一個是因為癌症，另外一個就是制度，若制度沒有改變，做什麼事情都不會很有用。」
當被問及美國關稅是否會加劇台灣醫療環境惡化、導致醫護出走時，黃達夫先指出，問題不在於招募不到人，而是應該思考為何有這麼大的醫療人力需求？「要照顧一個病人，一定要幾千床嗎？台大有多少床？長庚、中國醫藥有多少床？台灣現在一共有多少床？」
根據健保署112年統計，全台病床總計13萬8,664床，過去20年全台一般病床加上特殊病床數增加3成，住院醫療費用也隨之增加1300多億元。
黃達夫認為，若醫學生原本就不願投入臨床，勉強招募反而無益，真正該問的是台灣醫療體系是否過度擴張。他指出，全台急性病床數約12至13萬，加上慢性病床總數接近15萬，依人口比例遠超美國、加拿大等國，如此高密度的床位配置，必然需要大量醫護人力支撐，也造成醫護人員超時勞動、制度血汗化。
他進一步質疑，「醫學院持續增設是否真能解決問題？」台灣目前已有11所醫學院，每年訓練大量醫師，卻未能妥善規劃其職涯發展，導致人力錯置。他強調，整體制度若不改革，單靠增加人力或硬撐床數，終究只是治標不治本。這也呼應黃達夫1990年回台的初衷，受「台灣科技教父」、行政院政務委員李國鼎之邀從美返台，正是希望能從源頭解決癌症高居死因首位的問題。
如今看來，醫療制度改革與資源重分配，才是根本解方。
藥品成本升高難自給自足，醫療產業鏈需從教育與人才培養做起
問到若因美國關稅問題導致藥品、醫材成本提高後，台灣的醫療供應鏈是否能自給自足、轉向非美國市場？政府應如何因應？是否應建立「醫療戰備儲備系統」的必要？
黃達夫先指出，台灣在面對藥品與醫材成本上升、供應鏈困境等問題時，無法仰賴完全自給自足，現階段也難以像晶片產業那樣打造完整的醫療製藥產業鏈。他以歐洲如瑞士、丹麥、英國等製藥強國為例，強調他們之所以成功，關鍵在於教育與人才培養。
黃達夫回顧自己曾參與協助前海基會董事長辜振甫購買GSK藥廠的經驗，最終促成罕病藥物發展，說明台灣不是沒有潛力，而是缺乏培養人才的環境與教育，「You have to start from education. You have to educate and train talent. 我們不是沒有talent（才能），我們的talent其實很好，只是沒有那個environment（環境）。」他直言，醫學生紛紛轉向醫美領域的現象，反映出健保制度對醫師待遇的扭曲與理想的消磨，讓許多人不再選擇困難卻有意義的臨床工作。
黃達夫也強調，教育不僅要傳授知識，更要幫助學生找出人生目標與價值，並建立支持人才的環境。他提到自己在美國求學與工作的經歷，深受多位具啟發性的老師影響，他認為師長角色與學習風氣、環境對年輕人價值觀養成至關重要。
他提到當初在美國，先是到賓州的Universal Pennsylvania工作，後來又到了Duke大學。「在那裡，我觀察到一個現象，大概有8成以上的同業，真的很樂意投入他們正在做的事，並且感到快樂與滿足，他們也可以到別的地方拿更高的薪資，但薪資不是他們決定人生的目標。」
黃達夫提到在Universal Pennsylvania時，遇到兩位影響他深遠的老師，一位只比他年長4歲，另一位年長他20多歲，他們後來都被選為「大費城年度醫師」（Physicians of Greater Philadelphia），可見在當地醫界的地位與貢獻。「其中那位比我年長4歲的老師，是我進入美國醫學體系的重要貴人，他幫我鋪路，讓我有機會接受很好的訓練。我後來能與研發疫苗、發現費城染色體的學者一起工作，也促成了日後標靶藥物的發展，甚至現在只需口服藥物就能治療的進步，當初就是這些老師的牽引。」
黃達夫舉出自己醫院同仁數十年如一日投入困難工作，和《第二座山》一書中提到的「利他」價值觀一致，並分享他與Duke大學外科主任對話的經驗，並呼籲，若希望年輕世代願意投入挑戰艱難的領域，社會與教育制度必須重新思考如何培養「快樂、且願意持續努力的醫師與學生」。
「我覺得我們的醫生是寶貝，我非常欣賞他們，因為cancer（癌症）不是那麼美的，真的不容易，要長期抗戰，還有精神上的壓力，所以我也希望能成為讓他們覺得有價值、可以學習的mentor（導師）。」黃達夫提到，他一直在追求的目標是怎麼樣能夠讓自己變成更好的一個醫師，「我是做癌症的，在這方面我一定要keep up（趕上）、變得更好，而不是說我怎麼樣學習能夠賺到更多的錢，我想mentor的影響力很大。」
從93%乳癌存活率，看見「論質計酬」的價值
針對健保是否應調漲保費的議題，黃達夫指出，目前政府宣稱醫療支出佔GDP 6.4%，實際上真正用於全民健保的支出約為6.2%，其中將近一半是由民眾自行負擔（out of pocket），整體醫療支出（NHE）相當於健保預算的2倍。相比歐洲普遍醫療支出占GDP達12%，台灣為控制在6%多，使民眾的自付比例偏高，而未來若再加上進口關稅影響，恐加劇民眾負擔。
面對總額制度導致點值縮水與財務危機，黃達夫強調應推動「論質計酬」（Value-Based Payment）制度。他提到，和信醫院在乳癌照護上已成功實踐此模式，透過固定支付額與照護品質績效掛勾，例如減少放射線療程次數，降低社會成本的同時維持療效，實現用最少資源換取最大成效，「和信統計乳癌五年存活率已達93%，遠優於全台平均水準，證明此模式可行。」
林嘉莉補充，傳統按服務給付（fee-for-service）模式鼓勵做越多拿越多，不利資源有效利用。她強調，醫療應回到「如何以最適當的資源把病人照顧好」的初衷，並指出該院模式已成功影響健保署，逐步擴大至直腸癌等項目。
然而推動改革仍面臨挑戰，林嘉莉坦言，健保署雖有改革意識，卻受限於利益團體壓力與資源有限，黃達夫則呼籲媒體與社會工作者應發揮教育功能，提高全民對健康與醫療政策的理解，讓全民健保體制能持續優化、符合未來世代所需。
不能讓偏鄉成為健保黑洞：醫界籲政府正視醫療平權
在談到醫療平權與弱勢照顧時，黃達夫表示，和信醫院多年來已在台東地區推動健康促進與早期診斷，特別關注原住民與醫療資源匱乏族群。
他指出，台東有兩位資深醫師長期駐診，與當地的教育與公益團體合作，例如嚴長壽辦學團隊，共同落實健康照護理念。除了癌症外，和信也逐步拓展至心血管疾病、感染症等領域，因應高齡化與疫情風險，並致力縮小健康不平等。
林嘉莉則補充，「醫療平權的落實不能只靠民間單位，政府更應扮演積極角色。」她指出，關稅戰與健保財務困境交互影響，已加劇資源分配問題，進一步衝擊弱勢患者的就醫權，尤其在全民健保制度下，原本已有限的點值浮動空間，如今更因國際經濟變動面臨壓力。她呼籲，已開發國家的政府應更加主動投入資源與政策調整，確保所有人都能獲得公平的醫療照護。
別讓最有價值的照顧被犧牲：醫療不是數字，而是人的生命
當前健保給付機制過度強調成本控制，忽略醫療服務本身的價值。黃達夫表示，目前健保對各項醫療行為的「點數」計算，並未充分反映實際投入的專業、風險與價值。例如，花費時間長、需高專業判斷的內科問診，點數反而可能不如短時間內完成的處置操作。
「結果就是醫院偏向發展『賺得到錢』的科別或技術，而不是對病人最有幫助的照護方式。」他舉例，一些高品質的照護方式（如整合醫療、預防保健），往往無法反映在點數上，自然也難以被醫院優先投入。
林嘉莉則指出，民眾對健保的「過度期待」也加劇制度負擔。由於長期被灌輸「看病幾乎免費」的觀念，導致民眾容易濫用醫療服務，甚至要求醫師開立不必要的檢查或藥物，反而使醫療資源無法有效配置。
許派洲表示，前段時間護理人力荒，但其實不只出現在醫護，連藥師也鬧人才荒，在在都反映目前的醫療困境，「實際上大家也都是全部轉，因為社區藥局給的薪水更好，全部都一樣面臨到這個問題，現在與其說醫護不足，不如說是醫療界面臨的是所有醫療人員的不足。」
面對即將進入超高齡社會的台灣，健保制度若無及時改革，恐將崩潰於人口結構與醫療資源的雙重壓力之下。
黃達夫語重心長地表示，現在每一個選擇、每一項政策，都將決定未來的醫療樣貌。他強調，改革不能只靠醫界吶喊，更需要政府的意志與全民的集體覺醒。「我們最終的目的，是讓所有病人得到最好的照顧，一起攀登生命中的『第二座山』。」
